许建阳教授新冠病毒感染临床经验要述 *

刘 静 张利聪 滕勇生 张春华 王伟洪 吕子山 柯渠青 赖正权 许建阳

（深圳大学总医院中医科，广东 深圳 518055）

许建阳教授，主任医师、博士生导师、留美访问学者，原解放军总医院三中心（中国武警总医院）中西医结合科主任，现任深圳大学总医院中医学科带头人及科主任；曾担任解放军军事医学科学院、北京中医药大学等8 所院校的硕士、博士研究生导师，作为第一作者或通信作者发表论文200 余篇，其中SCI 论文10 篇，专著12 部。在2003 年北京抗击严重急性呼吸综合征（SARS）的战斗中，许建阳教授曾作为专家组成员，最早亲临SARS 的防治一线，采用随机、分组、对照的方法开展中西医结合临床治疗和科研，为武警部队逐步摸索出治疗该病的规律，形成一套中西医结合治疗方案，《许建阳教授治疗传染性非典型肺炎4 方探析》（《中医杂志》2003 年11 期）、《许建阳教授治疗SARS 临证经验述要》（《中医药学刊》2004 年第5 期）成为新版国家中西医结合防治SARS方案的重要参考资料，向全国推广。

2020 年3 月，新型冠状病毒肺炎疫情全球暴发。新型冠状病毒是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株。2020 年1 月18 日，许建阳教授提出了《深圳大学总医院中医药防治2019 新型冠状病毒肺炎方案》，2020年2 月28 日，许建阳教授参加了深圳市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案制定。2023 年1 月5 日，《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》正式将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”（以下简称“新冠”）。3 年间，大量的临床实践表明，中医药全程参与治疗为新冠疫情的防控做出了巨大贡献，尤其在降低重症转化率和病死率方面，疗效肯定［1］。深圳大学总医院中医科许建阳教授在总结抗疫救治策略及治疗经验的基础上，结合全国疫情特点，进一步细化病机分析及临床辨证策略，提出中医药防治新冠的方略，现探析如下。

1 新冠归属于湿毒疫探讨

温疫系存在于天地之间的一种异气，由口鼻而入，具有传染性、流行性、特异性。吴又可《温疫论》言：“是气也，其来无时，其着无方，众人有触之者，各随其气而为诸病焉……邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一，凡人口鼻之气，通乎天气”，并创立了运用至今的经典名方达原饮、三消饮等，开创了温疫学说。此次疫情属于中医“湿毒疫”范畴，我国发现于2019年冬季的12月，即己亥末庚子初，依节气划分，正值“一九”前后。《素问·天元纪大论》记载：“己亥之岁，上见厥阴”，岁末土运不及，易生湿邪；厥阴风木司天，风木之气乘湿土，侮燥金，邪易克肺，故容易发生肺系疾病。另据气象局统计资料［2］，2019年末，出现暖冬现象。《温病条辨》云：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也”，非其时而有其气，夏季湿热，冬季湿冷，久居湿地，易从湿化。新型冠状病毒本身喜冷怕热，特性嗜湿。体察彼时天时与当地地理环境，参之戾气嗜寒湿之特性，许教授指出，新冠属于“湿毒疫”［3］。

此次疫病初感者多见恶寒发热、周身酸痛、沉重乏力、胸闷憋气、脘痞、呕恶、纳差、腹泻、大便黏腻不爽等寒湿袭表、阻肺、困脾的临床表现，其舌质多淡胖、有齿痕，舌苔多白厚腻或腐（或见黄苔，然舌质发暗，呈青紫舌），脉濡或滑，皆为湿毒之象。湿邪在表，则卫气宣发受阻而恶寒发热；气机阻滞，血行不畅，故周身酸痛、乏力；湿性黏着，痰湿蕴肺，则胸闷憋气，咳嗽咳痰；湿邪困脾，脾失健运，则呕恶、纳差、腹泻、大便黏腻不爽；湿阻气机，则舌苔白腻。湿毒初期，卫气同病，湿为阴邪，重浊黏腻，阻滞气机，湿邪日久不愈易化热，湿不祛则热难除，热不解则湿愈滞，湿热氤氲，缠绵黏滞，故“病难速已”，这是湿毒疫的典型临床表现。

2 新冠病机 痰湿蕴肺 邪恋正虚

新冠属中医学“湿毒疫”范畴。《黄帝内经》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，疫病极易相互感染，症状相同；病位主要在肺，其次为脾胃，重者累及心、肾［4］；临床证候要素具有“湿、毒、瘀”的特征，故许建阳教授提出，新冠的核心病机为“痰湿蕴肺、邪恋正虚”。

根据湿毒疫的致病特点，初期表现为肺卫表证，然后迅速出现邪陷心包，高热神昏症状。正如叶天士云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营”，这是疫病致病的辨证纲领。疫病初期，先导致肺的卫分证，进而为气分证，二者深入皆可“逆传心包”，因心包卫护心脏，代心受邪，故热陷心包就是心的病变，轻则为营分证，重则为血分证。此外，气病有不传血分，而邪留三焦，令上下升降失司之变，治当分消上下之势，以疏利气机、通调水道，随证变法。《医宗金鉴》言：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化”，戾气伤人，虽为寒湿，亦随环境及人体体质的不同而“从化”［5］。许教授根据治疫的卫气营血传变规律和三焦温病理论，提出新冠的诊治方药，旨在为新冠的诊治提供思路。

叶天士曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异”，提出温病与伤寒辨证相同，但治疗方法不同：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气方可清气……入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”“再论气病有不传血分，而邪留三焦”，其特别强调温病治疗时机，到气才可清气，在卫阶段不要用清气分药；除了用卫气营血辨证外，常以三焦辨证为宜。

3 新冠分期分型治疗原则

新冠属于中医学“瘟疫”范畴的“湿毒疫”，当前主要疫毒之邪是奥密克戎变异毒株，其病位多在太阴，可及阳明。在发病初期，因地域、季节、个体体质和基础疾病的不同，核心病机为“痰湿蕴肺、邪恋正虚”。疫毒自口鼻而入，首先犯肺，传变迅速，顺传脾胃（肠），逆传心包，可入营到血，还可累及心、肾、脑等多脏器，形成“湿、毒、瘀”的主要病机演变。治疗重视恢复气机的升降出入，改善湿、毒、瘀等病理，可采用宣肺、化痰、活血、补虚等治法。临床辨治中，倡导中西医协同；强调治疗应围绕疫病的核心病机，辨机论治，重在祛邪解毒、畅达三焦；强调治疗应中病即止。

西医治疗主要在国家推荐治疗方案基础上，结合全国防治新冠专家组出台的治疗原则，主要原则为抗病毒、应用糖皮质激素、抗感染、营养支持、免疫增强、吸氧、呼吸机辅助通气、抗感染、对症处理等。营养支持包括使用白蛋白、脂肪乳、复方氨基酸、能量合剂等；根据血氧饱和度及呼吸频率、动脉血气，采用鼻导管及面罩吸氧；严重新冠患者及时采用糖皮质激素，抗炎并减轻中毒症状，有指征患者及时采用无创面罩通气、有创通气；选用非甾体类解热镇痛药、镇咳药等，进行对症处理。

中医参考国家中医药管理局防治新冠中医药治疗试行方案，结合许建阳教授的临床经验，采用因地、因人制宜、分期分证的辨机论证方法，进行个体化治疗。深圳大学总医院中医科逐步摸索出防治新冠的规律，形成一套中医防治方案。在采用西药治疗的基础上，分期、分证进行辨机施治。具体分为预防、早期、中期、极期（高峰期）和恢复期五期。

4 新冠分期论治方案及解析

4.1 未病先防 益气健脾 固护正气此次我国首例被发现的新冠患者出现在秋冬时节的武汉南华水产市场，中医病机属感受潮湿阴冷，寒湿化热。

治法：益气健脾，芳香化湿，清热利咽。处方：新冠预防方。组方：藿香6 g，佩兰6 g，贯众6 g，金银花12 g，连翘3 g，板蓝根6 g，黄芪12 g，白术12 g，防风12 g，生甘草3 g，冰糖6 g。加水煎煮20 min，取汁200 mL，每天2 次，饭前服用100 mL 左右；小儿剂量为20 mL左右。疗程3～5 d。

方解：深圳地处岭南，湿热偏重，以藿香、佩兰芳香化浊、祛湿辟秽；贯众清热解毒、凉血止血，常用于瘟疫、斑疹等；金银花、连翘清热解毒、清心散结；板蓝根抗病毒、清热利咽；黄芪、白术、防风，即玉屏风散，益气固表，提高人体免疫力；生甘草调和诸药；冰糖清热凉血，调和口感。

适应人群：正常体质成人。

疫病之治贵在“早”，疫病初起，邪气尚微，正气未衰，如能因势利导，及时辨证施治，则能在第一时间控制病情进展，阻断病势，降低重症和危重症发生率。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，疫毒迅速耗伤正气，或患者素有基础性疾病，易出现正气不足之征。因此在各证型患者的诊治过程中应时时顾护正气。即使在患病早期，若有虚象出现，也应及时扶正，常用补气、养阴、扶阳、健脾等治法。

4.2 早期 宣肺解表 散寒除湿临床表现：初起恶寒发热，咽喉干痛，鼻塞流涕，周身酸痛，乏力懒言，咳嗽咳痰，干呕腹泻，舌尖红、苔白腻或薄腻黄，脉浮滑或滑数。证型：风寒挟湿，肺卫不宣。治法：宣肺解表，散寒除湿。处方：藿香正气散合银翘散加减。组方：藿香12 g，紫苏叶12 g，防风12 g，荆芥穗5 g，牛蒡子12 g，桔梗10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，淡竹叶5 g，生甘草5 g，生姜3 片。3 剂，水煎取汁200 mL，每日1剂，早晚分服，每次100 mL。

方解：藿香为君，既以其辛温之性而解在表之风寒，又取其芳香之气而化在里之湿浊，且可辟秽和中而止呕，为治湿毒疫之要药。荆芥穗、防风，可解表散邪；法半夏、陈皮理气燥湿、和胃降逆以止呕；生姜散寒止呕；紫苏叶可行气止呕，又助藿香外散风寒，俱为臣。牛蒡子可解毒利咽；桔梗宣肺利膈，又可引药上行；淡竹叶清热生津，同为佐药。甘草既可调和药性，护胃安中，又合桔梗利咽止咳，属佐使之用。诸药清轻宣散，加之用法强调“香气大出，即取服，勿过煎”，体现了吴氏“治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则。

新冠初起，“温邪上受，首先犯肺”，肺主气属卫，邪在卫分，寒湿犯肺，导致肺气不畅，宣降失司。根据“治上焦如羽，非轻不举”的原则，治疗应当用轻扬宣透的药物，以其升散之性，举邪外出，而恢复肺的宣发肃降功能。卫气被郁，开合失司，故发热、恶寒、无汗或有汗不畅。肺开窍于鼻，邪自口鼻而入，首先犯肺，肺气失宣，则见鼻塞流涕、咳嗽咳痰。风寒湿邪蕴结于咽喉，则见咽喉肿痛。湿浊中阻，脾胃不和，升降失常，则为上吐下泻；湿为阴邪，重浊黏腻，阻滞气机，血行不畅，故头痛、关节痛、周身酸痛；因湿为有形之邪，其性重浊，有沉重乏力懒言；湿性黏着，痰湿蕴肺，肺气不宣，则咳嗽咳痰，舌尖红，苔白腻或薄腻黄，脉浮滑或滑数。此均为湿毒疫初起之佐证。

4.3 中期 清热化痰 宣肺止咳临床表现：高热，咳嗽，痰黄，重者气喘；咽干口渴，头身疼痛，舌质红、舌苔黄或腻，脉滑数。证型：邪入气分，湿毒蕴肺。治法：清热化痰，宣肺止咳。处方：麻杏石甘汤合二陈汤加减。组方：炙麻黄10 g，炒苦杏仁10 g，生石膏30 g，生甘草5 g，陈皮10 g，法半夏10 g，羌活10 g，石菖蒲15 g，炒苍术10 g。3 剂，水煎取汁200 mL，每日1 剂，早晚分服，每次100 mL。

方解：麻黄辛温，宣肺平喘、解表散邪；石膏辛甘大寒，清泻肺热以生津，辛散解肌以透邪。二药一辛温、一辛寒，一宣肺、一清肺，且俱能透邪于外，相反相成，共用为君。石膏倍于麻黄，麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏，为相制之法。杏仁味苦，降利肺气而平喘咳；法半夏、陈皮理气燥湿化痰、健脾和胃；石菖蒲化湿开窍；苍术、羌活燥湿健脾，共为臣药。炙甘草既能益气和中，又防石膏寒凉伤中，更能调和诸药，为佐使药。诸药合用，共奏清热化痰、宣肺止咳之功。

本方证属湿毒疫气郁而化热入肺，邪入气分，是表邪入里化热，遏于肺，肺失宣降，痰湿壅肺所致。《医方集解》云痰湿：“在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，其变不可胜穷也”。然脾为生痰之源，肺为贮痰之器，治痰不离脾肺。湿毒热化充斥内外，故身热汗出不解、口渴、苔黄、脉数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽，重者气喘。湿热黏滞阻滞气机，故头身疼痛，舌质红、舌苔黄或腻，脉滑数。此皆湿毒疫入里化热之佐证，治当清热化痰、宣肺止咳。

4.4 极期 祛痰除湿 活血化瘀 通阳宣肺临床表现：乏力懒言，咳嗽咳痰，痰白黏稠，胸闷气短，呼吸困难，舌暗、苔厚腻，脉滑细。证型：湿毒壅肺，瘀阻心肺。治法：祛痰除湿，活血化瘀，通阳宣肺。处方：千金苇茎汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。组方：芦根30 g，生薏苡仁15 g，瓜蒌皮15 g，薤白5 g，桂枝5 g，法半夏15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，葶苈子10 g，桔梗5 g，大枣5 g，生甘草5 g。7 剂，水煎取汁200 mL，早晚分服，每次100 mL，服前加入高度白酒3滴为宜。

方解：芦根甘寒轻浮，善清肺热，《本经逢原》谓其“专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰”，为肺痈必用之品，故为君。薏苡仁利湿健脾、除痹排脓；法半夏燥湿化痰；瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结、开胸通痹；薤白辛温，通阳散结、化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸；桑白皮甘寒性降，专入肺经，清泻肺热、平喘止咳；地骨皮甘寒入肺，清降肺中伏火，为臣。佐以桂枝通阳散寒、降逆平冲；葶苈子、大枣泻肺中痰水；桔梗祛痰排脓。诸药配伍，振胸阳，降痰浊，消阴寒，畅气机，则胸痹诸症可除。

本方证属湿毒疫气郁而化热入肺，甚至热陷心包，心包代心受邪。湿热缠绵不解，胸阳不振，热毒壅肺，痰瘀互结日久，瘀阻心肺。《黄帝内经》云：“热盛则肉腐，肉腐则成脓”，邪热犯肺，伤及血脉，致热壅血瘀，若久不消散，则血败肉腐，乃成肺痈。痈脓溃破，借口咽而出，故咳吐腥臭黄痰脓血；胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，痰热瘀血互阻胸中，因而胸中满痛，呼吸困难；邪热亢盛，耗损正气，则乏力懒言；舌暗苔厚腻，脉滑细，皆痰热内盛之象。治当清肺化痰、逐瘀排脓、通阳宣肺。

4.5 恢复期 益气养阴 通利三焦临床表现：乏力懒言，咳嗽咳痰、大便黏腻不爽，舌淡、苔白腻，脉滑细。证型：邪入三焦，痰湿内蕴，气阴两伤。治法：祛痰除湿，健脾益气。处方：三仁汤加减。组方：生薏苡仁15 g，豆蔻5 g，炒苦杏仁10 g，沙参10 g，厚朴10 g，淡竹叶10 g，生甘草5 g。3 剂，每日1 剂，水煎取汁200 mL，早晚分服，每次100 mL。

方解：杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；豆蔻芳香化湿、行气宽中，畅中焦之脾气，清利湿热；薏苡仁渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，是为君药。淡竹叶加强君药利湿清热之功，是为臣药。北沙参养阴清肺；厚朴行气化湿、散结除满是为佐药；甘草调和药性。综观全方，宣上、畅中、渗下三焦分消之功，气畅湿行，三焦通畅，诸症自除。

本方证属湿毒疫气在气分，不传血分而邪留三焦，致三焦上下升降失司。中焦脾胃为气机升降之枢纽，脾湿重则浊气不降、清气不升，升降失调，祛湿即可使浊气降而清气升，使之归于平衡，即“治中焦如衡，非平不安”。湿为阴邪，随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏；中满不饥，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄；湿性重浊，故乏力懒言；湿邪黏滞，气机不畅，则咳嗽咳痰；湿浊蕴于脾胃，运化失司，湿浊困脾，则大便黏腻不爽；舌淡苔白腻，脉滑细均为痰湿内蕴之象。故治以宣上、畅中、渗下之法，分消上下之势，以疏利气机、通调水道，治以健脾益气、祛痰除湿。

5 结语

通过思考新冠的防治，许教授指出本病属于“湿毒疫”范畴，病性特点为“湿、毒、瘀”，核心病机为“痰湿蕴肺、邪恋正虚”，根据卫、气、营、血辨机分期论治，其病一般按卫、气、营、血四个阶段发展和演变，如“卫之后方言气，营之后方言血”，治疗原则为“在卫汗之可也，在气才可清气，在营则清热透气，在血犹恐动血耗血，直需凉血散血”。也有许多病例不按四个阶段进展，而是直接进入心肺衰竭阶段，正如“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。

因本病肺部炎症发展较快，实变明显，且肺部炎症吸收较慢。故在辨证论治的基础上，早期或全程适当加用宣肺利湿、活血化瘀药物，可促进肺部炎症吸收，防止“白肺”发生，减少后遗症。

中医药早期干预，可阻断病程进一步发展。在诊治的患者中，有十几例早期发病的轻症患者，单纯应用中医辨证论治的方法，及时终止了疾病的发展。此外，中药可明显减轻症状。大多数患者早期均有头身疼痛、持续高热等症状，在各期都表现出不同症状，在应用西医治疗的同时，根据患者临床的具体情况，尽早使用中医辨证分期论治，可明显改善临床症状，减轻发热、头痛、肌痛等中毒症状，有利于疾病的治疗和康复。从3年抗疫的临床资料可以看出，患者的平均退热时间为3 d左右，提示中西医结合治疗可缩短发热时间，提高临床效果。

在临床治疗过程中，中西医结合治疗，大部分患者未出现抗生素、激素等引起的如心、肝、肾损害和严重的心脏损害（心肌酶轻度升高、心律失常等），消化道出血，减少停用激素后出现的反跳。面对传播速度快、感染范围广、防控难度大的疫情，在无特效药物、病死率较高的情况下，坚持中西医结合治疗，同时在实践中不断总结治法与疗效，完善优化中医药诊疗方案，让中医药成为疫情防治的“重要武器”，并为新冠患者的诊治提供理论基础和实践指导。