田旭东从“脾虚肝郁络瘀”论治慢性萎缩性胃炎*

梁建慧,田旭东,马吾生

1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000; 2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是由慢性浅表性胃炎演变而来,指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少,伴或不伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1],以中老年人较为常见。我国胃癌(gastric cancer,GC)发生率位居全球第二,CAG作为最常见的一种胃癌前状态,其患病率在我国一直处于较高水平[2]。根据经典Correa模式[3],正常胃黏膜-浅表性胃炎-CAG-肠化生-异型增生-GC,可见,CAG是炎癌转化过程中的重要节点。因此,早期规范诊治CAG,减少炎症浸润,阻断炎癌转化进程,对预防GC至关重要。但因其多因素致病且各因素之间相互作用的发病特点,西医治疗缺乏特异性,病情逆转治愈难度较大,存在疗效欠佳,依从性差,症状反复等问题,借助西医微观证据和中医宏观辨证相结合的方法,采用个体化诊疗方案治疗该病就显得尤为重要。

田旭东教授系甘肃省名中医,在中西医结合治疗消化道疾病方面经验丰富,造诣颇深,尤对CAG的诊疗有独到见解,擅长运用病证结合的诊断模式和宏观微观结合的辨证模式,精准把握疾病进程中主要矛盾,分期施治,师古而不泥古,推陈出新,用药精简,疗效卓著。笔者在跟师侍诊过程中体会甚深,故现将田师治疗本病的思路与经验总结分享如下,以资各位同道交流借鉴。

1 脾虚肝郁络瘀理论与CAG

中医学中并无CAG对应病名,根据其胃脘部胀满、痞塞、疼痛不适等主要症状,可将其归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴[4]。历代医家对其病因病机看法各有特点,但其本虚标实的病机实质被大多数医家所认同。其本虚是指以脾胃虚损为本,标实多为气郁、湿阻、痰凝、毒蕴、瘀血。对胃络的描述,《素问·平人气象论》道:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下。”根据胃络细微且广布于胃的结构特点,其与现代医学的血管网及微循环极为相似[5],可沟通内外、渗灌流通胃腑气血津液,协助胃腑发挥其正常生理功能,胃络瘀阻不畅,气血不能濡养胃腑而致萎。《金匮要略》曰:“四季脾旺不受邪。”《黄帝内经》[6]载:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚。”正因脾胃虚弱,外邪易侵,内伤易成,内外相合致使胃络瘀阻,而胃又为多气多血之腑,易从阳化火,燔灼津血,凝炼成痰瘀;或易气机阻滞,不能运血,导致胃络瘀阻[7-8]。郑嘉怡等[9]研究表明,脾虚可导致大鼠免疫功能下降及胃黏膜腺体萎缩,甚至引起黏膜微血管结构改变。气机郁滞是脾胃系疾病发生发展的关键,《类经·运气泄》云:“木气动,生气达,故土体疏泄而通也[10]。”脾土得肝木疏泄方可健运水谷精微,化生气血;再者,肝木条达,气行推动血行,血脉和利,胃络得通。反之,肝郁络瘀导致此病的发生。“六腑以通为用,以降为顺”,肝气郁结,胃腑不得通降而成病。人体胃肠道寄生多类微生物,受工作、家庭、学习、生活诸多因素的影响,情志失宜,气机郁结,胃肠蠕动减慢,导致胃肠道微环境紊乱、胃肠道屏障破坏,滋生炎症[11-12]。《临证指南医案》[13]明确提出“初为气结在经,久则血伤入络”,脾虚络瘀相互影响,相互致病,脾虚运血无力,瘀阻胃络,反之,络瘀又可导致脾胃失养,即虚甚瘀亦甚,瘀甚虚更甚。胃络瘀滞日久,或因饮食不节,或因情志不遂、又或感染,最终痰瘀毒互结,易生变证,这也符合CAG“胃黏膜萎缩-肠上皮化生-上皮内瘤变-胃癌”的“炎癌转化”途径。张声生提出,本病源于脾胃虚弱,或脾运化升降机能失职,遇忧思恼怒伤及肝,遂成气郁;胃为多气多血之腑,肝气郁结致使血不得行,血液壅滞不行,瘀血遂成,病久亦入胃络[14]。

临床中,CAG以中老年人较为常见。该病是一种随着年龄的增长而出现的一种类似生理性的退行性改变,胃镜下表现为:黏膜色泽变淡,皱襞变细而平坦,黏液减少,黏膜变薄,有时可透见黏膜血管纹。中医学认为“有诸内必形诸外”,胃黏膜征象是胃腑气血充盛与否的直接体现,可以为CAG中医辨证分型提供客观依据[15]。郭廷洪等[16]通过系统研究发现,内镜下胃黏膜萎缩主要以脾胃虚弱证为主;胃黏膜萎缩伴肠上皮化生阶段以脾胃虚弱、肝郁脾虚为主要病机;而胃黏膜萎缩伴低级别异型增生阶段与胃络瘀血关系密切。

2 以微观分期,严辨病机转化

田师根据该病的病机变化和内镜下病理组织的改变,将该病分为单纯慢性萎缩性胃炎期、慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流、慢性萎缩性胃炎伴增生期或(和)肠化期。

单纯慢性萎缩性胃炎期,腺体萎缩,此阶段属于脾虚导致胃络失养。慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流期,此系中州之气既虚,木趁虚上乘,肝脾失和,疏泄运化失职,影响脾胃运化功能,气郁痰滞,邪阻胃络,腺体失养,遂致萎缩,迁延日久,郁而化热,邪热携胆汁随胃气上逆。慢性萎缩性胃炎伴异型增生期或(和)肠化期,病至此期,病已至血分,气虚血瘀,致使胃络瘀阻,形成虚实夹杂征象,如叶天士在《临证指南医案》所描述:“邪与气血两凝,结聚络脉[13]。”《金匮要略心典》曰:“痞坚之处,必有伏阳。”伏阳易耗伤胃阴,故在此期脾虚络瘀,兼夹胃阴虚。田师在临证中,还兼顾CAG病因,如Hp、胆汁反流,认为Hp相关性CAG在内镜下表现红斑渗出、隆起糜烂,与湿热之邪致病极为相似,为湿热之邪炎上,燔灼胃络所致。

3 病证相合,分期施治,兼顾病因

田师在治疗CAG过程中,总体上以经络学说诊治该病,将中医宏观辨证和胃镜及病理组织微观辨证相结合,分期施治,以补脾为本,贯穿疾病全过程,秉承“木达土则不壅”原则,同调肝脾,以络瘀为标,治以养络、通络相结合,兼顾慢性萎缩性胃炎病因以清络。

3.1 初期养络(运脾以化生气血,滋养胃络)初期CAG在镜下以黏膜色泽变淡,皱襞变细而平坦,黏液减少,黏膜变薄为主要征象,有时可透见黏膜血管纹。此类征象皆属于胃络失养之象,此系脾虚气血生化乏源,胃络失养,黏膜供血缺乏。田师认为,CAG属于一种类似生理性的退行性病变,消化功能会随之退化,将其归属于中医“虚证”范畴,即脾之运化功能减退,故此期病人多为脾虚证,主要表现为胃脘部胀满隐痛不适,而非剧烈疼痛,有些患者也仅表现为胃脘部不可名状之不适感,食欲减退,稍食即有饱胀感,口淡无味,舌淡苔厚腻,脉缓等。田师认为,此时应该补脾助运,一方面是恢复脾胃正常功能以改善病人痞塞胀满症状,更重要的是要补脾以养胃络,诚如《医林改错》所论述:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀[17]。”脾胃虚弱,其气虚弱不能行血,血液瘀滞不通,胃络失养而致萎,补脾不只是单纯使用补益脾气的药物,要行其气,助其运,恢复其正常生理功能,在此过程中,除脾胃本脏为论治根本之外,也不能忽视肝脾之间协调关系,疏肝以助脾运,疏肝当先养肝,不能一味使用大剂行气之品,以防因其燥性以耗损阴血。导师在临证中多用归芍六君子汤加减,并在此基础上加麸炒枳壳、炒莱菔子、炒麦芽以消食除滞,助运脾胃。

3.2 中期通络(疏肝通络以祛标实)《杂病源流犀烛》云:“痞满,脾病也。本由脾气虚及气郁不能运行,心下痞塞月真满,故有中气不足、不能运化而成者……有痰结而成者[18]。”认为脾虚气郁则生痞满,脾气虚衰,气血化生无力,中州气机升降失衡,胃络失养,加之本病病情反复,难见速效,患者在治疗过程中过分忧虑病情,或因社会、生活压力较大,遂生烦躁或抑郁,情志不畅,肝气郁结,疏泄失职,气滞难行,痰气二邪夹杂,胃络闭阻,发为本病。病至中期,肝脾失职,一方面导致胃络失养,一方面因虚致实,产生气滞、痰凝病理因素,闭阻胃络。患者除胃脘部隐痛痞塞不适外,还伴有两胁胀满不适,甚者连及后背,咽中如有物梗阻、嗳气、烧心、反酸,舌红苔白滑,脉弦滑。田师基于“实者通之”的原则,认为此阶段应以行气化痰、调气为主,助祛标实,通胃络,临证常选用半夏厚朴汤加小柴胡汤,并结合患者个体症状,准确辨证,灵活加减,诸药合用,使邪浊得散,胃络畅通,中气升降有序,肝木畅达,症状缓解。

3.3 后期养络、通络结合(祛瘀以生新血,益气通络)正如《脾胃论·脾胃胜衰论》所云:“脾胃不足皆为血病。”虽脾胃虚弱在CAG的发病过程中贯穿始终,然胃为多气多血之腑,初为气病,但因其病程冗长,邪气长居体内,损伤人体正气,气虚日久,运血无力,气血失和,导致血液瘀滞不通,因虚致实,久病入络,瘀血久留不去,气滞自然难行,导致脾胃运化功能失常、瘀血更甚。在胃镜下取辨证为胃络瘀血患者的病理结果,多以肠上皮化生、增生为主。患者多表现为胃脘部胀满刺痛,偶可连及两胁,平素疲乏无力,纳食少,晨起口苦,舌质暗淡或伴瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲,脉弦涩。故此时应益气活血通络,以祛瘀生新,使血液运行畅通,营养物质方可濡养胃络。方选益气活血自拟方,由党参、黄芩、麸炒白术、莪术、丹参、清半夏、黄连、干姜、白花蛇舌草、甘草组成。此外,此期脾虚络瘀,日久化热伤及胃阴,故此时应兼顾胃阴,加用叶氏养胃汤。

3.4 注重病因以清络(注重病因,清利脾胃湿热)胃黏膜慢性活动性炎症与幽门螺杆菌(Hp)感染密切相关,是CAG进一步发展为胃癌的始动因素之一[19]。田师认为,除调整患者症状,还应兼顾病因,标本兼治。Hp为外感邪气,属湿热毒邪,多经口而直趋入胃肠,潜匿为害[20]。临证中,患者多表现为脘腹痞闷,纳呆呕恶、便溏不爽、口中黏腻、舌红苔黄腻、脉数。药理学研究表明,清热解毒类中药有一定的抗炎和杀灭Hp的作用,针对Hp相关性CAG,应兼顾清络利湿解毒,方选藿朴夏苓汤加减[21]。

4 典型病例

患者,女,48岁,2022年05月16日初诊。患者间断胃脘胀满、刺痛2年余,食后更甚,平素神疲乏力,纳食少,时常情绪不佳、烦躁易怒,伴两胁胀满不适,嗳气,晨起口苦,大便不成形,夹有食物残渣,2次·d-1,舌暗红,苔白腻,舌下脉络迂曲,脉弦涩。2022年2月胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎伴糜烂;病理检查示:中度肠上皮化生;辨证:脾气虚弱,肝郁络瘀证,治宜益气通络疏肝。方用自拟益气活血方加减:黄芪、茯苓、白花蛇舌草、炒莱菔子各20 g,半边莲、柴胡、麸炒白术、丹参、莪术、焦六神曲、炒麦芽各15 g,郁金、干姜、清半夏、黄芩各10 g,黄连、甘草各5 g。14剂,每日1剂,水煎,加鲜姜2片,大枣2枚,早晚饭后半小时服。嘱患者少食多餐,勿食生冷、辛辣刺激之品,务必保持心情舒畅。

2022年5月31日二诊:患者胃脘胀满、刺痛、嗳气较前减轻,大便仍不成形,夹杂食物残渣,1～2次·d-1,疲乏无力,纳食少,情绪不佳时两胁胀满不适、晨起口苦仍未缓解,舌脉如前。在前方基础上,加茯苓30 g,加大益气健脾之功,加佛手、枳壳各 15 g,共奏舒畅肝脾之气,而不耗伤肝阴血之功,加焦栀子10 g以泻热除烦。继服14剂后复诊。

2022年6月14日三诊:患者胃脘胀满疼痛缓解明显,晨起口苦、疲乏无力、两胁胀满不适好转,大便基本成形,饮食渐转佳,可自行控制情绪。现症见:饱食后胃脘仍有痞塞、隐痛不适,偶有胃脘部嘈杂感,口干。舌暗红苔白腻,舌下脉络迂曲减轻,脉弦。调整处方:减黄芩量至6 g,患者出现口干,加沙参15 g,麦冬15 g滋养胃阴。继服本方14剂后复诊,依症状调整方药。

2022年6月29日四诊:患者症状基本消失,偶饮食不适后胃脘部不适感,情绪较前大为好转,舌脉如前,纳食可,二便调。嘱患者继服21剂以巩固疗效,服药完后复查胃镜,2022年8月胃镜结果示:慢性萎缩性胃炎,病理检查示:轻度肠上皮化生。交代患者平日正常饮食,切忌暴饮暴食,勿过分在意病情,保持愉悦、舒畅心情,不适随诊,半年至1年复查胃镜。

按:针对本案,田师严守CAG病机,病证结合,严辨患者症状病机变化,在自拟方益气活血方基础上灵活化裁,取得了较为满意的疗效。患者脾气虚衰,无力运输水谷,化源不足,充养四肢肌肉不能而出现胃脘胀满不适,纳食减少,疲乏无力,大便不成形;脾土本虚,肝木壅滞,气机不畅,脾升胃降失和,遂患者时常情绪不佳、烦躁易怒,伴两胁胀满不适,嗳气、晨起口苦等症状;CAG发展至肠上皮化生,符合久病入络病机演变过程,再者肝脾之气受阻,气血无以化生、运行,导致胃络失濡养、疏通,久而瘀滞,“不通则痛,不荣则痛”,显于表则出现胃脘部刺痛感,舌下脉络迂曲,脉弦涩;方中黄芪、麸炒白术、茯苓、干姜补益中气,健运脾胃,丹参,莪术、郁金活血化瘀通络,白花蛇舌草清热解毒散结,半边莲以逆转肠上皮化生,标本兼治。《金匮要略心典》曰:“痞坚之处,必有伏阳。”痞坚结聚日久,必郁而化热,故以黄芩、黄连之辛苦寒降泄郁热;半夏、干姜味辛,走而不守,辛能散痞,有利于消散内郁;柴胡疏泄肝气郁滞,焦六神曲、炒莱菔子、炒麦芽消食除滞,助运脾胃。诸药合用,标本兼顾,补虚泻实,共奏益气通络疏肝之效,使胃络得通,诸症即除。