浅析核电厂人因失误事件与预防

周茂江

（中核核电运行管理有限公司）

一、人因失误事件

人因失误事件，顾名思义，可以理解为因人的固有特性和缺陷，所导致的和期望的或规范的行为标准有偏差的行为而产生的失误。以近年来世界核电行业及航空航天领域发生的几起重大事故为例，其原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系。人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。如：1979年3月28日美国三哩岛核电站事故、1986年1月28日美国挑战者号航天飞机失事、1986年4月26日苏联切尔诺贝利核电站事故，以及1999年11月美国火星气象卫星坠毁事故。

根据统计，在包括核电在内的各行业中，人因事件比例占比极高。WANO对1993—2002年共940份事件分析报告进行的统计和分析发现，人因事件总数有551件，占940份事件分析报告的58.6%；在所有航空事故的统计中，涉及或直接由人因导致的事件占90%以上；海上航运发生的事故中也有80%—85%是人因导致的。这样的数据揭示了人的因素在安全事件中起着关键的作用。安全问题，说到底就是人的问题。

在核电行业的发展过程中，已经积累了大量的人因失误事件，并将会持续出现。如何将核电厂发生人员事件的概率降到最低，是值得我们每个人深思的问题。

二、人因失误事件诱因

人因事件的发生导致一道道安全屏障被突破，它包含各种原因，且事件的发生往往并非单一诱因的结果，总是各种因素叠加所致。总结起来，这些原因包括了工作量大、时间紧迫等客观因素，以及习惯性思维、经验主义等主观因素和人因工具使用不到位等等。

（一）工作量大、时间紧迫

由于人的固有属性，使其不能像机器一样，可以完成大量频繁的机械性工作，且不出现差错。当某个人遇到工作量大、时间紧迫的工作时，必然导致其主动性和思维能力下降。同时，时间紧迫感会降低人发现异常的能力，使人因事件发生概率大大增加。

换料大修是核电厂生产活动中的一个重要环节，具有时间紧、项目多、工作量大、机组状态变化频繁等特点。参与大修人员数量众多，成分复杂，参与时间不一。工作量大，时间紧迫势必导致人因事件上升。图1为国内某核电厂人因事件比例分布图。

图1 某核电厂人因事件对比分析图

由图可知，该核电厂历年大修期间人因事件数量比例均高于日常功率运行期间的比例，以2012年为最。从近几年来看，日常功率运行期间人因事件数量总体呈下降趋势，大修期间有上升趋势，且2016年大修人因事件比例有大幅升高。查阅具体数据，高级别事件包括人因事件集中爆发。

以上数据充分说明工作量增大、时间紧迫等会增加人因事件发生的概率。

（二）习惯性思维

习惯性思维，在生产实践中好比一把双刃剑，使用得当，可以对生产生活带来积极的影响；使用不当，会带来极其恶劣的消极影响。因为人的固有属性，当某个人处于一种惯性思维中时，如果没有他人给予积极的纠正，自身很难发现问题，往往带来消极影响，进而导致事故恶化而无法及时缓解。

以国内某核电厂为例。2017年1月23日，某核电厂汽轮机组轴封系统出现异常，轴封蒸汽压力骤降，3台低压缸轴封系统运行异常。凝汽器真空随之变差，机组核功率急剧上升至99.8%。由于热功率上升接近功率限值，且凝汽器真空继续变差无好转现象，当班操纵员手动快速降功率后机组稳定。现场操纵员对轴封系统进行紧急干预调节，轴封压力恢复正常，机组重新升至满功率运行。

事后调查发现，事件起因为主轴封供汽调节总阀调节能力差导致汽轮机轴封系统出现异常降低，主控发现后及时安排现场人员主动干预。在干预过程中，现场操纵员手动调节阀门时多次敲击方向错误，导致阀门一直往关闭方向动作，轴封蒸汽几乎丧失，凝汽器真空恶化。多次调节过程中，在惯性思维作用下，现场操纵员并没有意识到其操作行为是在关闭阀门。当得知轴封压力丧失后，仍未及时调整阀门动作方向，导致事件扩大。后经过纠正，及时改变阀门操作方向，轴封蒸汽逐渐恢复，事件缓解。

以上事件可知，在惯性思维作用下，自身很难及时发现问题所在。尤其是出现异常情况时，人员会受到紧张情绪影响，很难发挥主观思维能动性，纠正自身错误。

（三）经验主义错误

经验，在工程实践中是一笔宝贵财富。通过前人或前事积累下的经验教训，可以为后续工程实践带来积极的指导，使后者少走弯路，为后续工作的顺利开展打下坚实基础。但过度依赖经验，便会犯下经验主义错误。因为事物并非一成不变，而是处于不断变化发展过程中的。

以国内某核电厂为例。2017年2月25日下午，某检修公司员工持票进行1TEG001CO膜片式空压机年检及润滑工作，工作负责人验证电隔离后进入现场，走错间隔至2TEG002CO空压机，并误拆除进出口管道法兰螺栓，主控出现9TEG501AA，三废控制室出现9TEG006AA，KIT洪伟2TEG024EC报警，主控广播通知工作负责人停止工作。机械部QC人员现场检查发现工作组走错间隔，询问主控后恢复2TEG002CO设备螺栓，主控充气后保压无异常。

事后调查发现，工业安全人员第一次对2TEG002CO排气管道法兰螺栓7—8cm处测氢，仪表“爆表”，已是异常现象。但工业安全人员通过将测量探头往后移动一些，仪器读数逐渐变小，就结合“以往经验”判断，应该是系统残气。忽视了测量数据异常，未对异常提出质疑，导致未能及时发现拆错了设备的失误。

事件中经验主义导致又一道屏障被突破，引起了一次走错机组间隔的人因事件的发生。

（四）防人因工具使用不到位

防人因失误工具是人们在生产实践过程中开发出来的，积极正确使用可以有效减少人因事件的发生。通过人因工具的有效使用，可以大量降低人因事件发生的概率。但因为各种因素的存在，人员往往并不能完全积极、主动、正确地使用防人因工具。

比如2016年12月6日，国内某核电厂项目调试部电气队工作负责人完成对3号消弧线圈控制屏进行接地次数清零的相关工作，准备恢复3LBA6131JA到初始状态“断开”时，误断相邻的抽屉开关3LBA6111JA，导致4个接触器3LGE106/107/108/109JA跳闸，3ATE002/03PO等重要设备失电，失去运行功能。

事后调查发现该工作过程中人员存在多项失误，如监护人员未能正确履行职责，即监护防人因失误工具未正确使用。同时，操作人员并未仔细核对操作对象，即明星自检防人因失误工具使用不到位。

三、如何减少人因失误事件的发生

人因事件的发生既和客观的时间紧迫、工作量大密切相关，又与主观思维存在一定联系，我们应从这两方面入手，着手减少其发生的概率。同时，因为在工作实践过程中总结出的防人因工具对人因事件的发生能起到很好的预防作用。应加大防人因失误工具的切实应用，以减少人因事件的发生。

（一）减少导致人因失误事件的客观诱因

既然工作量大、时间紧迫会导致人员主动性和思维能力下降，我们应合理安排工作，从源头上消除此两项因素带来的不利影响。

时间紧迫可以通过合理安排开工时间，尽可能给出足够工期，让工作人员有足够时间来完成工作。如果确实无法做到给出足够时间，比如技术规范限制、机组状态或设备状态限制，可以通过提前做好准备工作以及加派人手等方面改善。

另一方面，工作量大导致的人因概率增加事件可以从合理均分工作、增加工作周期或加派人手等方面，以减少工作量大给工作人员带来的心理压力与体能压力。核电厂大修期间的工作量普遍较大，我们可以将一些可放到日常进行的工作放到非大修期间开展，错开大修时间，减少大修工作量，从而降低人因失误概率。

（二）避免惯性思维和经验主义

主观惯性思维和经验主义会降低人员的主观能动性和思考能力，从而增加人因事件的风险。

因此，每当一项工作开始前，工作人员应始终做到把它当作一项新的任务来处理。开工前通篇熟读规程、文件和图纸，做到心中有数。再适当结合自身工作经验，或利用他人经验，避免重犯之前出现过的错误，同时又可避免盲目自信带来的不利影响。

（三）强化防人因失误工具的正确运用

防人因失误工具是在工程实践过程中发展起来的，是指能预防人因失误的个体或集体的行为方式、工作方式或思维方式。秦山核电地区防人因失误工具有以下11个：自检、他检、监护、独立验证、三向交流、遵守/使用规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停、2分钟检查。

无数事例证明，每一次人因事件的发生，都伴随着某项或某几项防人因工具使用不到位。我们应从以下几方面做到防人因失误。

1.加强防人因失误工具培训

核电厂应组织相关培训部门通过课堂授课，班组集中自学，网页自行演练等多种方式相结合的培训模式，让员工可以被动和主动地去学习和掌握防人因失误工具的具体内容和含义。通过不断地培训和使用，员工应能做到灵活自如的运用防人因失误工具。

2.加强防人因失误工具实践应用

实践中，不但要让员工了解防人因失误工具的内容及含义，还应让每位员工，尤其是新员工有实践练习的机会。利用已经发生的人因事件或人为编制陷阱，通过开发相关演练防人因失误工具的实践活动，让员工在演练中学会使用防人因失误工具。

3.适当的奖惩结合

核电厂可以适当建立相关制度，建立先进典型。对于积极使用防人因失误工具，利于核电厂安全稳定运行的重大事例给予一定奖励，提高人员积极性。同时，对不正确使用防人因工具导致的人因失误事件给予一定的处罚，提高工作人员的使用积极性。

四、案例分析

核电厂防人因失误工具的准确运用，可以降低或避免人因失误事件的发生；相反，如不能正确运用防人因失误工具也可能导致人因事件的出现和加剧人因事件的后果。以下举两个例子予以说明。

案例一：2016年5月3日，某核电厂运行人员按计划执行T1SAP001试验，试验中主控操纵员和现场操作员未严格执行程序，将1SAP001/002CO同时置于“试验”位置，产生了1SAP001/002CO同时不可用，违反了运行技术规范的相关规定。

事后调查发现，T1SAP001程序共分为6个步骤，每个步骤前主控操纵员应通过电话向现场操作员下达操作指令，现场操作员在执行完毕后应通过电话向主控操纵员汇报。正常试验过程中至少应进行6次电话沟通，这些电话沟通属于操作指令，在程序中设置有打钩框。本次试验过程中仅仅在试验开始前现场操作员电话告知主控操纵员即将开始试验，试验过程中并未按程序要求进行必需的电话沟通和打钩确认，执行程序跳项，违反遵守/使用规程防人因工具要求。此次事件过程中，如果现场人员能严格使用违反遵守/使用规程防人因工具，完全可以及时发现问题，避免此次事件的发生。

案例二：2016年5月25日下午，某检修公司员工持票进行1TEG001CO膜片式空压机年检及润滑工作，工作负责人验证电隔离后进入现场，走错间隔至2TEG002CO空压机。工作人员到达现场后发现设备无标牌，遂联系主控安排人员核对。运行人员到达现场后发现该设备为2TEG002CO，与工作负责人工作对象不符。工作负责人重新到达1TEG001CO开工。

事后调查发现工作负责人到达现场时并没有仔细核对机组号，只是习惯性地认为这是正确机组，便进入设备房间，自检和监护均不到位，未能正确使用防人因失误工具。同时，发现现场无标牌后，不确定时暂停，及时通知主控核实。不确定时暂停这一防人因失误工具的运用，又避免了错误的进一步扩展，及时制止了事态的发展。

由前可知，每一项防人因工具都为避免人因事件的发生带来了积极影响，构筑起了防止人因事件发生的一道道屏障。正确运用防人因失误工具，将可以避免各类人因事件的发生。

五、小结

因为人的固有特性和缺陷，在生产实践过程中，不可避免地会出现各类诱因导致的人因失误事件。但是，通过各种客观条件的改善，以及强化工作人员对防人因失误工具的正确运用，可以将人因失误事件发生的概率降低，从而减少或避免人因失误给生产、生活带来的不利影响，为核电机组安全稳定运行打下坚实基础。