欧永江,陈 菁,2,刘松涛,李 平**
(1.湘南学院附属医院 (临床学院),湖南 郴州 423000;2.湘南学院医学影像检验与康复学院,湖南 郴州 423000)
全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)是终末期髋关节炎股骨头坏死的根治性治疗手段,可有效减轻疼痛并改善大多数患者的功能。手术作为THA首要选择,创伤性大,失血过多,易出现术后一系列并发症,增加术后住院时间[1]。肢体功能受限是THA患者术后主要并发症,据一项研究表明,THA后约30.7 %患者会出现不同程度股四头肌功能障碍[2~3]。目前,公认治疗方案是在药物的干预下,选择一系列康复手段,如运动训练、力量训练及功能、耐力和平衡等训练,可增强假体周围骨重塑,以恢复自然运动能力[4]。但大多数康复训练方法缺乏早期康复的实证,即使部分学者选择早期康复,但尚未对具体康复训练量化强度进行相关研究。基于此,本课题小组对THA术后高强度和低强度康复训练方法进行探讨。
选取2019年6月~2021年6月于湘南学院附属医院就诊的全髋关节置换术后120例患者,采用随机数字表法分为观察组(n=60)和对照组(n=60)。对照组采用低强度(Low-intensity,LI)康复训练,年龄51岁~81岁;观察组采用高强度(High-intensity,HI)康复训练,年龄57岁~79岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经本医院伦理委员会批准同意。
表1 两组一般资料比较
①术前诊断参照股骨头无菌性或缺血性坏死、髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良、股骨头坏死、强直性脊柱炎及类风湿关节炎等具体疾病诊断标准;②首次进行全髋关节置换术,且为单侧手术者,且髋关节假体为骨水泥型;③凝血功能良好,无手术禁忌证;④意识清楚,能按时遵循康复训练方案。
①合并神经、血管、心脏及肿瘤问题;②术后出院后无合适的康复训练场地;③严重膝关节疼痛、腰椎狭窄或其他限制功能的疾病。
HI康复和LI康复均包括以下内容[6]:①第一阶段:肌肉等长收缩训练:主要包括足底屈肌、股四头肌、腘绳肌和髋关节外展肌、内收肌、伸肌和屈肌的收缩训练。②第二阶段:髋关节活动训练:仰卧位:进行双侧直腿抬高。屈髋屈膝运动及患肢外展运动活动范围逐渐增加,上述动作均由医护人员被动向主动过渡运动。③步行训练:在助行器(衡水瑞健医疗器械商贸有限公司,ZXQ-1型)辅助下,进行三点式步行姿势,患肢不负重。患肢触地式负重:开始用患肢足尖着地,逐渐前脚掌着地,再全脚掌着地。步行训练6周后可负重100 %。以健肢支撑三点式步态行走为主,从平行杠或助行器过渡到扶双拐行走。④生活自理能力训练:在特有康复器械辅助下进行日常生活功能训练,如上下楼梯、下蹲等运动。
采用高强度康复训练方法治疗。高强度的双侧和单侧负重功能锻炼、平衡练习;敏捷性训练等,每个动作最多重复8次。按照指导进行长达30 min的持续步行,5 d/周。一旦达到60 min的步行,患者可进行其余心肺功能,如游泳、骑自行车、椭圆机和楼梯攀爬机等其他的运动方式。治疗时间为每周5次,平均每次治疗时间60 min。
采用低强度康复训练方法治疗。与HI项目的主要区别是:①最初的重点是等距和前4周的关节活动度(Range of motion,ROM)锻炼;②向负重锻炼的过渡较慢;③较少负重练习难度的进展;④没有超出体重或体重的阻力。在开始的4周内,橡皮筋会限制活动治疗结束前30 min(仅限于步行和低阻力骑行)。治疗时间为前6周每周3次,后6周每周2次。平均每次治疗时间30 min。
3.1.1 髋关节功能评分标准[7]
采用Harris髋关节评分评价关节功能,包括疼痛、活动度、步行能力及日常生活活动4项,总分100分,得分越高则关节功能越好。
3.1.2 SF-12量表评分[8]
简明健康调查问卷(The Mositem short from health survey,SF-12)简化版本,包括12个问题,涵盖8个维度,分别为总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、心理健康、活力、社会功能、情感职能,8个维度归纳为生理健康和心理健康2个综合指标。用0~100之间评分计算身体功能和心理功能得分。
3.1.3 髋关节活动度[9]
采用原(Cybex)多关节等速测试与康复训练系统HUMAC NORM将测试者安全置于膝关节屈曲60°位并进行最大随意等距收缩测试,根据系统数据得出髋关节屈曲、外展及外旋活动度。
3.1.4 日常生活能力评分
采用简化的Fugl Meyer运动功能评分法(FMA)评价两组患者术前、术后下肢运动功能,下肢包括17项,共有34分,得分越高,下肢功能恢复越好;术前、术后参照日常生活自理能力评定表(ADL)评估两组日常生活能力,100分为日常生活可自理,得分越高说明自理能力越高。
患者病情稳定前提下,麻醉清醒后开始康复训练,采取上述指标对康复前、后数据进行统计分析。
3.3.1 两组Harris髋关节评分比较
康复前,两组Harris髋关节评分差异均无统计学意义(P>0.05);康复后,两组Harris髋关节评分均明显高于同组康复前(P<0.05),且观察组评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组Harris髋关节评分比较分)
3.3.2 两组SF-12量表评分比较
康复前,两组SF-12生理健康及心理健康评分均无统计学意义(P>0.05);康复后两组SF-12生理健康及心理健康评分均明显高于同组康复前(P<0.05),且观察组评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组SF-12量表评分比较分)
3.3.3 两组髋关节屈曲、外展及外旋活动度比较
康复前,两组髋关节屈曲、外展及外旋活动度均无统计学意义(P>0.05);康复后,两组髋关节屈曲、外展及外旋活动度均明显高于同组康复前(P<0.05),且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组髋关节屈曲、外展及外旋活动度比较
3.3.4 两组FMA、ADL评分比较
康复前,两组FMA、ADL评分均无统计学意义(P>0.05);康复后,两组FMA、ADL评分显著高于同组康复前(P<0.05),且观察组评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表5。
表5 两组FMA、ADL量表评分比较分)
随着我国人口老龄化,髋关节疾病发病率亦逐渐升高。我国从20世纪70年代后逐渐开展人工髋关节置换,在临床广泛应用且不断完善,具有疗效确切、术后疼痛小及恢复时间快等特点[10]。但围手术期诸多因素易导致患者小血管和微小血管破裂,增加了毛细血管的通透性,使组织液渗出增多,出现骨折局部瘀肿、胀痛等。同时,术后易出现骨折愈合差、关节功能恢复等并发症,影响疗效[11]。此外,THA患者多以老年人群为主,生理机能及免疫能力下降,导致THA术后恢复较慢。因此,在有效控制并发症的同时,及时开展系统康复训练干预成为现代医学新模式。通过康复可积极提高患者肌肉力量、活动范围,从而达到减轻术后疼痛、提高髋关节正常功能及提高日常生活活动能力的目的[12]。
目前,临床康复训练以髋关节肌力训练及日常生活能力训练为主,通过多年国内外学者临床实践,已形成一套系统的康复运动训练方法,如物理疗法、运动疗法、神经肌肉电刺激及虚拟现实结合等技术,可改善髋关节肢体功能、髋关节功能活动度,提高生活活动能力,减轻疼痛感及降低并发症发生风险[13]。但目前已报道的文章中尚未形成THA术后统一强度量化指标的髋关节康复训练方法,导致康复运动训练存在一定弊端,影响患者术后复建。
本研究显示,观察组Harris功能评分更优于对照组,说明通过术后制定规范化的高强度髋部肌群功能锻炼后,可缓解患者髋关节疼痛,提高髋关节功能及髋关节运动范围。此外,髋关节ROM明显优于低强度康复训练,说明早期采用高强度训练利于髋关节功能障碍恢复。当髋关节功能恢复后,FMA、ADL评分随之提高,说明更利于缓解患者负性情绪,改善其术后康复质量。
综上所述,HI和LI康复训练干预能有效改善THA术后髋关节功能恢复,恢复日常生活能力,且高强度渐进式康复对THA术后患者效果更显著。但限于经费、人力等因素,样本量较小,随访时间较短,在日后临床研究中,应尽可能加大样本量及随访设计。