急性白血病患者伴焦虑、抑郁、睡眠障碍的研究现状

吴艳嬿 李 桢 吕 仙 吴莉枚 金丽芬※

作者单位：1.云南中医药大学护理学院 650500 2.云南省第一人民医院 650032 3.曲靖市第二人民医院 655099

急性白血病(acute leukemia,AL)是造血干细胞恶性增生的血液系统疾病,主要分为急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和急性髓细胞性白血病(acute myelogenous leukemia,AML),目前临床治疗一般采取综合化疗、局部放疗、免疫细胞治疗以及造血干细胞移植为主要方法[1]。相对实体肿瘤而言,其发病急骤、症状严重、生存率低,复发率高[2]。在化疗过程中,会对患者造成骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、肝肾损害等多种不良反应,大大地增加了患者的身体和心理负担[3]。此外,罹患急性白血病对于患者而言无疑是一种重大的应激事件,化疗药物导致的脱发、嗜睡、恶心呕吐等并发症会使患者的心理负担变得更加严重,从而产生焦虑、抑郁等情绪,对患者的治疗依从性产生了很大的影响,而患者的焦虑、抑郁情绪也会导致睡眠障碍[4]。世卫组织指出,对于白血病的疗效评估应该从提高生存能力和改善生活质量两个角度进行,焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状对患者的治疗和预后有很大影响,临床上应给予更多的关注及治疗。本文主要针对急性白血病伴焦虑、抑郁、睡眠障碍的共病机制及护理干预方法进行阐述,希望能为后续的综合治疗提供一定的理论依据。

1.急性白血病伴焦虑、抑郁、睡眠障碍的流行病学研究

截至2022年,我国白血病患者已达8.8万人左右,年死亡人数超过6.4万人,位居恶性肿瘤第6位[5]。目前,国际上对该病的治疗主要是采用长期、常规和多种药物联合化疗[6]。近年来,综合化疗和干细胞移植技术应用,使得对急性白血病的疗效逐步提高,但是这些疗法都有复发率高和抗药性的风险[7]。骨髓间充质干细胞(MSCs)移植(MSCs)被认为是一种有效的急性髓细胞性白血病治疗方法,可将患者的生存率提高到50%以上,但其存在1年内复发的风险[8]。有报道显示,40%～50%的急性白血病患者由于化疗后的复发导致死亡[9]。急性白血病具有进展快、预后差等特征,严重扰乱了患者的日常生活和工作,增加了患者的经济负担,降低了患者的生命质量,容易产生焦虑、抑郁等消极情绪[10]。焦虑症状的发生率为69.33%,抑郁症状的发生率为80.67%[11],睡眠障碍的发生率为50%～80%[12]。焦虑、抑郁情绪可引发甚至加重患者睡眠障碍,焦虑、抑郁和睡眠障碍三者相互影响,互为表现,成为影响预后和阻碍急性白血病患者康复的关键因素[13,14]。因此,减轻伴有焦虑、抑郁和睡眠障碍的急性白血病患者的心理状况,增加他们对焦虑抑郁、睡眠障碍的重视,具有重要的临床意义。

2.中西医对急性白血病患者焦虑、抑郁、睡眠障碍的发病机制研究

急性白血病属于中医“急髓毒病”的范畴,多为毒所致,发病部位为骨髓。中医理论认为,该病是由于毒入髓,髓之气不足,虚与实相结合而引起[4]。中医认为,白血病的病因为正气亏虚,既有先天也有后天,外感和热性的外感,使内脏受寒,进入血脉,潜藏在骨髓之中,造成气血阴阳的损耗,情绪不能宣泄,导致肝郁、脾胃失调,脾胃失和,痰浊在体内滋生,导致气机不畅、气血瘀、痰浊等症状,日久耗阴、火气上涌等[15]。因情绪低落,痰浊、瘀血、气血亏虚,心神不宁,导致五脏阴阳失衡,故为中医郁证的范畴[16]。睡眠障碍属于不寐的范畴,不寐是指患者在晚上不能或难以入睡,症状轻微时出现入睡困难,严重时甚至会整晚不眠。中医认为睡眠障碍主要病变在心,与脏腑有着密切的联系。

西医认为急性白血病是一种血液系统恶性疾病,由恶性细胞异常增殖及凋亡途径失衡引起[17]。研究发现,急性白血病患者的炎性细胞因子白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的含量升高,IL-6和TNF-α是急性白血病患者出现焦虑、抑郁及睡眠障碍的重要危险因素[18,19]。另外有研究发现,急性白血病患者在治疗过程中出现睡眠障碍时,体内TNF-α的含量升高[20]。有研究发现急性白血病患者焦虑与抑郁发生率与TNF-α、IL-6的含量呈正相关[21,22],还会通过“神经-内分泌-免疫”过程对人体的正常生理产生影响。如果体内的激素水平发生了变化,就会导致患者出现呕吐、纳差、睡眠障碍等症状,而这种负面的刺激会导致或者加快癌症的发展,从而造成一种恶性循环[23]。

3.急性白血病患者焦虑、抑郁、睡眠障碍干预措施

3.1 药物治疗护理

西药、中药方剂和中成药被认为是治疗焦虑、抑郁和睡眠障碍的主要三类药物。对急性白血病患者的焦虑、抑郁症状干预应首选抗抑郁药物和抗焦虑药物联合应用,但目前尚无统一的治疗方案。西药效果显著,石桂鸾的研究治疗急性淋巴细胞白血病患者时,应用地塞米松显著提高了患者夜间和白天的睡眠质量,包括小睡时间[24,25]。选择性的5羟色胺再摄取是目前常用的抗抑郁药物之一,代表药物有舍曲林、氟西汀、艾司西酞普兰等[26]。中药具有疗效好、副作用小等优点,中药酸枣仁汤是一款经典名方,其功效在于滋养心肝,具有镇静催眠、抗焦虑、抗抑郁等作用[27]。景小莉等人[28]用枣安胶囊与逍遥散联合应用,对伴有抑郁症和焦虑症的失眠患者可显著改善睡眠质量和负性情绪,改善患者的生活质量。

3.2 非药物治疗

3.2.1 心理干预

心理干预是治疗急性白血病患者焦虑、抑郁、睡眠障碍的重要方法,已在临床上普遍使用。调查显示,心理干预可提升患者治疗的积极性,促进医护和患者之间的紧密合作。金树一的研究结果显示[29],运用俱乐部式的心理护理与团队认知介入相结合,从建立关系、调整心态、改变认知、促进成长等方面纠正患者的错误认知、不良行为,重振患者对抗疾病的信心,从而减轻急性白血病患者的焦虑、抑郁情绪,积极主动和护理人员合作,使病情减轻,避开了环境因素和患者因素对疾病所产生的直接影响,在减轻心理负担的同时,患者的睡眠质量也得到了显著提高。林秒然的研究结果提示[30],对于急性白血病患病初期,焦虑和抑郁是普遍存在的心理状态,回避和屈服是主要的应对方式,焦虑和抑郁的水平是影响应对方式的重要因素。随着对该病研究的不断深入,发现初治时的各种应激源可能会诱发或加重焦虑及抑郁症状,因此初治患者的疾病干预,应加强患者的心理护理,缓解其焦虑、抑郁症状。健康观念模式与社会支持结合可改善急性髓系白血病患者负面情绪和精神创伤,给患者带来了良好的社会支持,增加了患者的自我效能感和自我照顾能力,提升了患者治疗的依从性[31]。

3.2.2 认知行为疗法

认知行为疗法就是以问题为核心,以降低情绪困扰、增进患者心理健康和适应行为为目标的心理咨询和治疗手段[32]。认知行为干预常用于急性白血病患者诱导化疗期间。张鹍[33]、王凤杰[34]、郭爽[35]的研究结果表明认知行为疗法可以缓解急性白血病患者的焦虑、抑郁等负性情绪,积极配合治疗,改善了病情和生活质量。

3.2.3 中医技术干预

① 耳穴贴压是用王不留行种子按在耳穴上,不间断地对穴位进行刺激,从而起到治病的作用。选取神门、心脏、皮质下、内分泌等4个穴位,能有效缓解急性白血病患者负性情绪和睡眠不安,而且耳穴贴压具有无创、易于自我管理以及廉价的优势,可在常规护理的基础上使用[36]。②思维场疗法通过想象诱发心理困扰问题,敲击穴位、以呼吸训练为辅,释放出患者负性情绪,达到改善心理状态,是一种新的心理干预方法[37]。当患者在脑海中设想或感受到某个问题时,“思维场”就会被调节,大脑就会围绕这个问题产生思维、情感、画面等,从而干扰“思维场”的讯息,造成经络内能量的阻滞,从而产生消极情绪。基于此,连续的敲击承泣穴、大包穴和俞府穴,促使经络内能量流动,从而畅通经脉,实现负面情绪的宣泄,继而实现思维场心理的重新整理和有序布局[38]。田金满[39]的研究结果表明,在叙事护理的基础上应用思维场疗法可显著提升患者的生活质量,减轻焦虑、抑郁症状,改善患者心理行为特点,有助于患者建立治疗信心。

3.2.4 其他护理模式干预

除了常规护理的综合护理措施外,循证护理、预见性护理和基于AIDET的护理干预等也用于急性白血病患者心理状态、睡眠障碍中,并取得了良好的疗效。①循证护理:循证护理一般包含的环节:查找临床护理中存在的问题,针对问题查找诸如系统综述之类的证据,经过仔细评审,把有用的证据和临床护理的经验相融合,并制定出一个合理的护理方案。吴淑贞[3]在遵循循证护理模式的指导下,针对54例白血病患者进行循证干预,改善了患者的焦虑、抑郁等心理状态和睡眠质量,提升了患者的生活质量和护理满意度。②预见性护理:是护理人员根据疾病特征和预后发展规律进行了全面综合分析之后,事先预知患者可能会出现的护理风险,从而采取相应的护理措施,可有效地避免护理风险及与之相关的并发症的发生。李娅婷[40]报道了40例急性白血病患者预见性护理效果,护理人员通过预见性控制感染、预防胃肠道反应、强化血管保护意识等方面的护理,降低了并发症,使患者保持良好的心态。鲜有文献报道预见性护理对急性白血病患者睡眠障碍的作用,由于急性白血病患者的病情异常复杂,经常出现血象下降、肛周感染、口腔感染等情况,因此护理人员必须对患者情况进行仔细分析,以便及早发现潜在的风险并采取相应的措施。③AIDET护患沟通模式:包括问候、介绍、过程、解释、感谢5个环节[41]。相关研究[42,43]显示对急性白血病患者应用基于AIDET护理沟通模式可改善焦虑、抑郁情况,减少并发症的发生,提升患者的舒适度。

4.小结

综上所述,急性白血病患者普遍存在焦虑、抑郁、睡眠障碍症状,这些病症降低了患者的治疗效果和依从性,影响预后。在分析了最近几年的相关文献后,笔者注意到研究者对于急性白血病患者焦虑、抑郁、睡眠障碍症状未充分重视,研究也存在一定的局限性,缺乏统一的诊断标准,通常采用量表进行疗效评估,存在较强主观性,缺乏客观指标以及可信度不高等,目前尚缺少证据总结,以提高干预方法的可信性。为了提高临床护理质量和患者生活质量,护理人员必须时刻关注疾病和治疗的最新进展,并根据诊治思维和方法的变化不断调整自己的临床干预策略。