双极射频消融联合二尖瓣峡部切开在瓣膜病合并房颤中的应用

孙来龙 张松林 刘朝兵

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]胸心外科 &三峡大学 心血管病研究所 &宜昌市心脏中心,湖北 宜昌 443003)

心脏瓣膜病是心血管外科最常见的疾病之一,瓣膜性心脏病患者常因左右心房及肺静脉压力升高和扩张而发生房颤[1]。房颤是最常见的心律失常,可致心力衰竭及中风,显著增加全因死亡率[2]。本单位已开展瓣膜病同期行房颤射频消融诊疗项目近十年,在不断的经验总结中,针对难以充分消融的二尖瓣峡部采取双极射频消融联合切开缝合的方式,效果显著。

1 手术适应证

对于需行开放心脏手术(如二尖瓣手术)的患者,无论合并阵发性房颤、持续性房颤或长程持续性房颤,均推荐同期行外科房颤消融术(Ⅰ,B-NR);对于需行非开放心脏手术(如冠状动脉旁路移植术或主动脉瓣手术),应用至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的阵发性房颤、持续性房颤或长程持续性房颤患者,推荐同期行外科房颤消融术(Ⅰ,B-NR),若患者尚未使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗,亦推荐同期行外科房颤消融术(Ⅱa,B-NR)[3]。

2 手术方式(扫码观看视频,D000078703)

2.1 右心房消融

首先建立体外循环,在并行循环下游离右冠状动脉并套线悬吊;电刀切开右上肺静脉及右下肺静脉前壁脂肪层,行右侧肺静脉环状消融;于右心房壁作一小切口,分别向上腔静脉、下腔静脉消融;阻断上下腔静脉,自右心房小切口向游离右冠状动脉方向(即对向三尖瓣瓣环2点钟方向)切开右心房壁;行右心耳基底部消融;消融钳跨右冠状动脉向三尖瓣瓣环行消融,此时应掀开右心房壁,确认消融钳达三尖瓣瓣环。右心房消融线路示意图见图1[4]。

图1 右心房消融线路[4]

2.2 左心房消融

插左心引流管及灌注管,灌注停跳液,心脏停跳良好后切开房间隔;于右上肺静脉开口处作一约5 mm 小切口,行左、右上肺静脉连线消融;于右下肺静脉开口处作一约5 mm 小切口,行左、右下肺静脉连线消融及二尖瓣峡部消融;行冠状静脉窦消融;二尖瓣峡部消融线瓣环侧行充分切开后缝合,切开深度达心外膜脂肪层(图2);缝合右上、右下肺静脉开口处小切口;切断Marshall韧带;行左侧肺静脉环状消融;左心耳作一小切口行左心耳至左上肺静脉连线消融;直线切割缝合器切除左心耳,切缘两端给予Prolene线缝扎预防出血。迷宫手术所有线路消融完成后开始行瓣膜置换或成形术,术毕常规心表缝置临时起搏导线。射频消融采用美敦力公司的双极手术射频消融系统(Medtronic Cardioblate)。左心房消融线路示意图见图3[4]。

图2 二尖瓣峡部切开

图3 左心房消融线路[4]

3 讨论

研究表明,50%以上房颤由器质性心脏病引起[5],行二尖瓣手术的患者中约1/3合并房颤,行主动脉瓣手术的患者中14%合并房颤,行冠状动脉旁路移植术的患者中6%合并房颤[6]。瓣膜病合并房颤最常见,尤其是风湿性二尖瓣病变,仅行二尖瓣手术对房颤治疗效果较差[7],瓣膜手术同期行房颤射频消融被认定为首选方案[8-9]。外科治疗房颤经历了心房隔离术、“走廊术”等[10-11],均未能根除房颤。Cox迷宫手术是1987年James Cox为外科治疗房颤而开展的一种外科消融术式,称之为Cox 迷宫Ⅰ手术[12-15]。经持续随访及术式不断优化,两次改进后的Cox迷宫Ⅲ手术成为外科治疗房颤的主要方式及金标准[16]。Cox迷宫Ⅲ手术对心脏左、右心房广泛切割与缝合,利用创伤形成瘢痕以实现异常传导束的电隔离,尽管被证实有效,但因其技术复杂、创伤大,未能被广泛接受。为减少Cox 迷宫手术的侵袭性操作,国内外大量团队逐步使用消融替代切开缝合,包括单极和双极射频、冷冻、微波、激光、超声波等,统称为Cox迷宫Ⅳ手术,其中射频消融目前运用最广泛且效果最佳[17]。Cox迷宫Ⅳ手术与Cox迷宫Ⅲ手术效果相当,但前者手术时间较短[18]。

目前,瓣膜手术同期行房颤射频消融尚无标准术式。不同心脏团队采用的术式不尽相同,尤其针对二尖瓣峡部消融线,因双极射频消融能量无法延伸至消融钳尖端,消融的连续性、透壁性及完整性不能得到有效保障,若消融不彻底,可能出现心房扑动[14]。对于消融钳无法达到的区域,如二尖瓣瓣环及三尖瓣瓣环,有团队采用单极消融笔进行补充消融[19],此方式虽有效,但增加了患者住院费用。本团队自2014年开展心脏手术同期行房颤射频消融术,从2018年开始改良手术方式,行双极射频消融联合二尖瓣峡部切开治疗瓣膜病合并房颤,且对三尖瓣瓣环消融提前游离右冠状动脉,使消融钳跨越右冠状动脉,既保证了消融钳尖端达到三尖瓣环,也避免了右冠状动脉损伤。此外,房颤射频消融术延长了体外循环时间及总手术时间,可削弱凝血功能,并可能引起膈神经损伤、肺静脉狭窄、心动过缓等并发症,且二尖瓣峡部切开可增加出血及心脏破裂的风险,因此术中需严格把握切开深度及范围,并紧密缝合。