神经内镜下血肿清除术与微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的对比研究

裴世杰

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)具有起病急骤,病情进展快,致残致死率高等特点,为临床上常见脑出血病,约占所有类型脑出血的60%～80%[1]。有研究表明[2],近30年我国HCH发病率约为24.6%,预计到2030年,我国HCH的发病率仍将进一步增加。HCH发生后,一方面直接破坏颅内重要的神经核团,对神经纤维束结构与功能造成损伤,另一方面血肿的占位效应会引起颅内压升高,压迫周围脑组织引起不可逆的继发性脑损伤,重者可发生脑疝,若不能得到及时救治,将危及患者生命;及时有效的清除血肿,对改善HCH患者预后具有重要意义[3-4]。高血压脑出血的手术方式包括大骨瓣开颅血肿清除术(large bone flap craniotomy for hematoma removal,LBFCFHR)、小骨窗开颅血肿清除术(small bone window craniotomy for hematoma removal,SBWCFHR)、神经内镜辅助下血肿清除术(endoscopic neurosurgery,EN)及微创钻孔引流术(burr hole irrigation and drainage,BHID)等。EN和BHID是目前治疗HCH最常用的微创术式,具有手术创伤小、时间短等优点,2种手术方式均能有效的清除血肿,促进患者神经功能恢复[5]。本研究选取70例我院采用微创手术治疗的HCH患者临床资料,拟探讨EN与BHID治疗HCH的效果及对预后的影响,以期为HCH微创手术方案选择提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会审核通过,回顾性分析2021年6月—2023年1月我院采用EN和BHID治疗的70例HCH患者临床资料。纳入标准：(1)符合HCH诊断标准[6],患者均有明确的高血压病史,发病后6～8 h,血肿相对稳定,头颅CT提示典型的高血压出血部位及形态,如基底节区、丘脑、脑叶等。(2)符合HCH手术治疗指征,需要手术干预处理;(3)手术方式采用EN或BHID治疗。排除标准：(1)患者临床资料不全;(2)患者依从性差;(3)精神疾病患者,多器官功能衰竭者;(4)因创伤、其他脑血管病(如脑动静脉畸形、烟雾病、颅内动脉瘤破裂)、肿瘤、凝血功能或者其他颅内病变引发的脑出血;(5)出血累及小脑、脑干,血肿量大、脑疝形成者;(6)头颅CT提示再出血或血肿增大者,发病前mRS评分<2分;(7)死亡及不接受或无法接受随访者。将采用EN治疗的35例患者列为观察组,其中男20例,女15例;年龄51～78(61.84±5.74)岁;出血部位：基底节22例,丘脑8例,大脑脑叶5例;发病到手术开始时间6～12(7.62±1.26)h;血肿量23.80～46.20(33.20±7.23)mL;高血压病史5～15(8.76±1.50)年。将采用BHID治疗的35例患者列为对照组,其中男20例,女15例;年龄51～79(64.71±4.79)岁;出血部位：基底节23例,丘脑8例,大脑脑叶4例;发病到手术开始时间6～12(7.62±1.24)h;血肿量21.50～43.20(31.40±8.12)mL;高血压病史5～14(8.26±1.35)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组采用EN治疗 全身静脉复合麻醉下,根据血肿位置,患者采取仰卧位或侧俯卧位,标记长约5 cm的直切口,形成直径约3 cm的骨窗,硬脑膜U形切开,置入工作套筒到达血肿位置,血肿常会由于局部压力高挤入透明鞘内,适度摆动套筒可获得满意的手术视野,直视下清除血肿并对责任血管进行烧灼止血。术后常规给予神经重症支持治疗,包括控制血压和颅压、加强呼吸及循环管理、加强营养支持、预防感染、维持酸碱平衡和内环境稳定等。

1.2.2 对照组采用BHID治疗 常规给予静脉复合+局麻,根据术前CT影像定位穿刺点、穿刺的方向及深度,常规消毒、铺巾,穿刺点采用3 cm直切口,钻孔后穿刺脑组织置入软管,抽吸部分血凝块,术后6～12 h向血肿腔内注入尿激酶6 000～20 000单位,夹闭引流管2 h后放开可见暗红色陈旧性血凝块流出。根据头颅CT复查结果可反复多次给药。术后常规给予脱水降低颅内压,控制血压,加强呼吸以及循环管理、加强营养支持、预防感染、维持酸碱平衡和内环境稳定等措施。

1.3 观察指标 (1)血肿残留量(HV)及血肿清除率。所有患者术前、术后1d均常规行头颅CT检查,根据多田公式计算HV,HV=长×宽×高/2;血肿清除率=[(术前HV-术后HV)/术前HV]×100%。(2)血清炎性因子水平。比较2组患者术前、术后3个月门诊复查时炎症因子水平。抽取静脉血3 mL,离心(3 500 r/min,10 min,半径8 cm),分离血清,生化室测定降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP);病理室采用酶联免疫法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素6(IL-6)水平。(3) 神经功能及预后评分。于患者术前、术后3个月,采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[5]评估患者神经功能,改良Rankin量表(mRS)[6]评估患者预后。其中,NIHSS分值范围0～42分,分值越高,神经功能受损程度越重;mRS分值范围0～5分,分值越高,预后越差,mRS>2分往往预后不良。(4)并发症发生情况。包括肺部感染、颅内再出血、应激性溃疡、电解质紊乱等。

2 结果

2.1 2组HV及血肿清除率比较 术前,2组HV比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d,2组HV均低于术前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血肿清除率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组HV及血肿清除率比较

2.2 2组血清炎性因子水平比较 术前,2组血清炎症因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,2组PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于术前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组血清炎性因子水平比较

2.3 2组神经功能及预后评分比较 术前2组NIHSS、mRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,2组NIHSS、mRS评分均低于术前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组神经功能及预后评分比较分,n=35)

2.4 2组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率比较 (n=35)

3 讨论

HCH为临床常见脑出血病,多数研究[7-9]表明其发生后会对大脑神经核团和纤维束造成不可避免的原发性损害,但通过积极的临床干预清除血肿,可减少后期血肿分解引起的炎症因子风暴对大脑造成的继发性损害,从而改善患者临床预后。因此,选择微创且有效的血肿清除方案,是改善HCH患者预后的关键。裴云龙等[10]比较了EN和BHID治疗HCH的临床效果和安全性,发现EN组患者血肿清除率高于BHID组,2组在并发症发生率和死亡率等安全性指标上比较差异无统计学意义。刘诚林等[11]研究也同样发现内镜组患者在血肿清除率和术中出血量这2项指标上优于钻孔组。但上述研究均未对患者住院期间血清炎性因子水平的变化进行比较。

在本研究中,观察组HV低于对照组、血肿清除率高于对照组,与上述研究结果相似。分析原因,神经内镜具有光线好,视野广等优势,有利于发现血肿块附近细微出血点,止血彻底,血肿清除率高。冯天保等[12]研究表明,急性脑出血后血肿腔引流液及外周血CRP、TNF-α等炎性因子水平与脑水肿体积呈正相关,且为患者预后危险因素。王小永等[13]研究指出,脑出血患者血清TNF-α、IL-6水平均升高,且与患者脑水肿体积和神经功能相关,可作为反映脑出血患者病情严重程度和预测预后的重要指标。本研究结果显示,术后观察组血清炎性因子水平均低于对照组,提示EN可有效降低HCH患者术后炎性因子水平,从而减轻脑组织炎性损伤,降低脑组织水肿,使患者获得更好的临床预后。BHID在临床应用广泛,局麻下即可进行手术操作,具有手术创伤小、术中出血少、术后脑水肿发生率低、恢复快、医疗费用低等优势[14-16]。但BHID存在穿刺引流位置不佳、引流效果差等情况,且无法在直视下清除血肿,不能止血,因此术后血肿清除率低于EN组,并发症发生率也相对较高[17-18]。术后3个月,观察组NIHSS、mRS评分均低于对照组,说明EN可有效改善HCH神经功能及预后,与其他研究[19-20]结果相似。脑出血术后再出血、肺部感染、应激性溃疡、电解质紊乱等并发症的发生与脑出血严重程度、手术损伤、住院时间等多种因素相关,本研究中,观察组并发症发生率低于对照组,这可能与EN手术创伤小、恢复快等优点有关。

综上所述,相较于BHID,EN治疗HCH可在直视下清除血肿,提高血肿清除率,降低患者血清炎性因子水平和术后并发症发生率,改善患者神经功能及预后。但本研究为回顾性单中心研究,病例数较少,研究可能存在偏倚,后期仍需要大样本多中心RCT研究来进行验证。