浮针联合平乐正骨手法治疗髌股关节疼痛综合征的研究*

李 峰,张云飞,文永兵,郭珈宜,郭艳幸

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院),河南 洛阳 471002]

髌股关节疼痛综合征(patellofemoral pain syndrome,PFPS)患者一般有“步行、跑步、上下楼梯等运动时膝关节前部疼痛”的主诉,医学称之为髌骨周围疼痛,负重运动时疼痛加剧[1]。PFPS占膝关节运动性损伤的25%～40%,运动员为该病高发人群,女性发病率是男性的2～3倍[2]。PFPS起病隐匿,往往不被重视,患者就诊的主要原因为运动后疼痛加剧,影响日常生活。该病若在早期不能得到有效治疗,病情会进一步发展最终需行关节置换术治疗。研究[3]认为,PFPS主要是膝关节解剖结构、肌力、软组织张力等失衡,复加超负荷运动及创伤等因素引起。临床对该病的治疗包括口服非甾体抗炎药、肌力训练、针刺、电疗、休息等,但最佳治疗方案尚未达成统一意见[3-4]。研究[5-6]表明,浮针疗法可以有效缓解患者膝关节疼痛。平乐正骨手法以中医学理论为指导,在减轻患者膝关节疼痛方面疗效确切[7-8]。2022年10月—2023年8月,笔者采用浮针联合平乐正骨手法治疗PFPS 38例,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)收治的PFPS患者76例,按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组38例,其中男14例,女24例;年龄23～56岁,平均(48.52±7.80)岁;病程10 d～6个月,平均(4.56±0.78)月。对照组38例,其中男22例,女16例;年龄22～55岁,平均(48.80±7.20)岁;病程5 d～8个月,平均(4.33±0.72)月。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)医学伦理委员会审核(审批号KY2022-006-02)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照参考文献[9]相关诊断标准。①存在髌后或髌骨周围疼痛;②在蹲坐、爬楼梯、久坐或其他功能活动,即使髌股关节呈屈曲姿势时,髌骨后或髌周疼痛复现;③排除所有其他原因可能导致膝关节前部疼痛的情况,包括胫股关节病理学。

2.2 中医诊断标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]中骨痹的诊断标准,辨证为瘀血阻滞型。症见：关节刺痛,痛处固定,伴关节畸形、活动不利,面色晦暗,唇舌紫暗,舌苔白或厚腻,脉沉或细涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上西医诊断标准和中医辨证标准者;②年龄18～60岁者;③能配合治疗,自愿参加本研究并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①合并有心、脑、肝、肾等严重疾病者;②有凝血功能障碍等血液疾病者;③有皮肤病或局部皮肤有感染征象者;④妊娠、哺乳期妇女。

4 治疗方法

对照组采用常规针刺联合常规推拿治疗。常规针刺取穴：梁丘、血海、鹤顶、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、足三里。方法：患者取仰卧位,屈膝约15°,膝下垫薄枕,穴位皮肤常规消毒,选用直径0.3 mm、长度40 mm的一次性无菌针灸针(由苏州医疗用品厂有限公司生产,产品批号20010020)直刺,得气后行平补平泻法,留针30 min,其间行针1次。针刺后2 h给予常规推拿治疗。方法：患者取仰卧位,屈膝约15°,膝下垫薄枕,医者立于患侧,于股四头肌下缘与髌周围组织采用揉法、拿法等,放松局部肌肉组织,治疗5 min;点按梁丘、血海、鹤顶、内膝眼、外膝眼穴各5 min;拿按髌骨,每次5 min。手法轻柔和缓,以患者不产生疼痛为宜,1次/d。

治疗组采用浮针联合平乐正骨手法治疗。浮针治疗方法：患者取仰卧位,医者在患者膝关节股四头肌处寻找压痛点2～3个,在痛点周围6～10 cm处选择进针点,局部常规消毒,选用一次性中号浮针(由南京派福医学科技有限公司生产,产品批号 20040104)快速刺入皮下,针尖朝向痛点方向,持浮针针座沿皮下疏松结缔组织向前推进,推进深度约30 mm,随后持针座做扇形扫散运动,幅度40～45°,频率100次/min,持续时间2 min。浮针治疗时配合股四头肌抗阻训练,方法：保留浮针,指导患者伸直患侧肢体,缓慢抬高30°(具体可根据患者耐受度调整),勾脚10 s,待患者疼痛减轻时将针尖推出,嘱患者行屈膝、伸膝连续动作2～3 min后,退回针芯行扫散,出针。针刺后2 h给予平乐正骨手法治疗。方法：患者平躺于治疗床上,膝部放松,屈膝15°左右垫薄枕,医者立于患侧。①揉髌。医者拇指沿髌股关节间隙进行揉按,放松髌周组织,反复操作5 min,以局部肌肉组织放松为度。②提髌。医者两手拇指、中指、食指钳于髌骨两侧向上提,停留10 s,反复操作5 min。③压髌。医者两手拇指置于髌骨上面,缓慢向下按压,每次按压10 s,反复操作5 min。④挤髌。医者两手拇指分别置于髌骨一侧,呈“米”字形对侧推挤,每次推挤10 s,反复操作5 min。手法轻柔和缓,以患者不产生疼痛为宜,1次/d。

两组均以7 d为1个疗程,治疗2个疗程判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 疼痛程度

采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)[11]评估两组治疗前后膝关节疼痛程度。在纸上画一条0～10 cm的横线,一端为0分表示无痛,另一端为10分表示剧痛,患者根据自身疼痛程度在横线上做标记。分值越高表明疼痛程度越重。

5.2 膝关节功能

采用Lysholm膝关节评分量表(Lysholm knee scoring scale,LKSS)[12]评估两组治疗前后膝关节功能,总分为100分。得分≥85分为膝关节功能恢复正常,66～84 分为膝关节功能恢复尚可,得分≤65分为膝关节功能恢复差。分值越高表明膝关节功能越好。

6 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[10]。治愈：膝部无疼痛,活动无不适,髌骨研磨试验(-)。显效：膝部疼痛减轻,活动无不适,髌骨研磨试验(+)。好转：上下楼梯及半蹲等运动时膝部轻度疼痛,髌骨研磨试验(+)。无效：症状无改善,“软腿”及“假交锁”等症状加重,X线片检查发现髌骨周围及软骨下有骨刺形成。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=1.12,P>0.05,差异无统计学意义。见表1。

表1 两组PFPS患者疗效对比例

8.2 两组治疗前后疼痛VAS评分对比

治疗后,两组疼痛VAS评分均下降,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组PFPS患者治疗前后疼痛VAS评分对比分,

8.3 两组治疗前后LKSS评分对比

治疗后,两组LKSS评分均升高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组PFPS患者治疗前后LKSS评分对比分,

9 讨 论

PFPS属中医学“骨痹”“膝痹”范畴,病因包括先天禀赋不足、筋骨发育不全、跌扑损伤、筋骨不强以及外界风寒之邪侵袭等[13],病机为筋骨失衡造成髌骨运动轨迹异常。骨被筋约束,筋脉、肉、皮骨相连,牵一发而动全身。关节的运动主要依赖于肌肉收缩、舒展带动肌腱及韧带,再带动骨而活动。肌肉收缩或舒展功能异常或肌腱和韧带劳损可导致关节运动失衡,故筋骨平衡是关节正常运动的基础[14]。PFPS多由于外伤或先天发育结构异常,加上慢性劳损或感受风、寒、湿邪,膝部筋脉受损,筋骨失于濡养,日久筋骨失衡,经络痹阻导致。采用浮针联合平乐正骨手法治疗PFPS有一定优势,能减轻疼痛,缓解临床症状,改善膝关节功能,最终恢复筋骨平衡。

肌肉失衡造成局部组织缺血是引起疼痛的主要原因。当肌肉放松时,目标肌肉的全部或部分处于紧张的状态,称为“患肌”,触摸时指下会有“紧、僵、硬、滑”的感觉。浮针治疗根据患肌分布选择进针点[15]。PFPS患者常有肌肉酸胀、疼痛的症状,触摸有紧张、僵硬感,这是由于肌肉收缩过多、血液循环受损导致肌张力增加造成的。长期的慢性劳损、膝关节的反复屈伸活动可造成股四头肌收缩过多,造成患肢大腿肌肉异常紧张并且有明显压痛,这与股四头肌柔韧性下降有关。股四头肌起自髂前下棘、股骨体前方、股骨粗线内外唇,向下汇聚环绕髌骨。股四头肌张力与髌骨的位置密切相关。相关研究[16]证实,股四头肌越紧张,髌骨与股骨之间的角度越大。髌骨轨迹改变造成髌骨关节周围的应力不均衡,形成髌骨下软骨损害,影响关节功能。浮针疗法在皮下组织层大面积扫散,能够使患肌松解、降低软组织张力,达到治疗疾病的目的[17]。

平乐正骨手法分为揉髌、提髌、压髌、挤髌4个步骤,具有疏通气血、滑利关节的作用。采用手法对疼痛部位局部进行疏通,一方面能够疏通经络痹阻之气,另一方面能使气血瘀阻部位通畅,疾病可愈。PFPS患者多出现髂胫束、股外侧肌等肌肉紧张,通过平乐正骨手法可使肌肉松弛,降低局部肌肉紧张度。揉髌法是通过揉按髌骨周围,松解髌周僵硬、软组织拘挛和粘连,改善膝关节微循环,具有消炎作用,从而减轻疼痛。提髌、压髌、挤髌手法目的在于减轻髌骨内在压力、改善髌骨活动度,进一步恢复关节功能。联合浮针疗法,能舒筋通络,活血止痛,改善关节功能。研究[18]发现,手法治疗持续的动态机械牵拉过程,能够提高相关神经、肌肉组织肌梭敏感性,增强γ神经元的活性进而缓解肌肉疼痛,降低紧张度。研究[19]发现,手法松解能够促进血液循环,增加局部肌肉钠离子和钾离子泵活动,促进酸性物质代谢进而缓解肌肉疲劳。PFPS患者除了有疼痛和肌力下降,还有髌骨运动轨迹不稳定的表现[20]。平乐正骨手法作用于膝关节周围神经、肌肉可以提高相对较弱肌群的肌力,加强臀部肌肉和股内侧肌肉的力量,对于维持髌骨的正常运动具有积极影响[21]。

本次研究结果表明,浮针联合平乐正骨手法治疗PFPS能减轻疼痛,改善膝关节功能。但笔者发现仍有一些患者治疗效果欠佳,应深入分析原因,进一步优化治疗方案,提高疗效。在随后的临床工作中,还应借助现代科学技术探索治疗PFPS的具体机制,以便更好地服务临床。