邱晓红,张桂云,杨路宽
济南市济阳区人民医院麻醉科,山东济南 251400
伴随着当前社会人口老龄化进展加快,肩关节类疾病发生率也逐年提高,很多患者受创伤或退行性病变会开展肩关节镜术式治疗[1]。近年来针对存在肩袖受损的病例一般会应用肩关节镜术式,该术式存在康复迅速,手术切口微小,并发症较少等优点,不过手术过程中会通过加压冲洗,确保操作者术野明晰,这一操作可能引发支气管黏膜发生水肿,增加呼吸道堵塞,临床为避免术中发生呼吸困难,在开展该术式时会应用全麻[2]。但单一的全麻操作会增加麻醉药物用量,难以确保患者能在术后迅速清醒,也会增加术后患者疼痛感,不利于机体康复。神经阻滞技术当前应用于该术式麻醉内也有积极意义,臂丛神经阻滞属于多见阻滞方式,但单一的神经阻滞无法实现关节镜手术需要,临床中会应用神经阻滞复合全麻操作[3]。研究显示,超声下臂丛上干阻滞应用在该术式内能实现理想的麻醉效果,借助超声的帮助能极大地清晰术者视野,有利于临床穿刺准确度提高,可以有效减少不良事件发生[4]。本研究方便选取2020年3月—2022年11月济阳区人民医院收治的86例肩关节镜肩袖损伤全麻患者为研究对象,探讨超声下臂丛上干阻滞的应用价值。现报道如下。
方便选取本院收治的86例肩关节镜肩袖损伤全麻病例为研究对象,并按照随机数表法划分为联合组和单一组,各43例。单一组中男23例,女20例;年龄48~75岁,平均(56.32±3.28)岁;美国麻醉师协会分级(American Society of Anesthesiologists Classification, ASA):Ⅰ级25例,Ⅱ级18例;病程1~7个月,平均(3.26±0.31)个月。联合组中男24例,女19例;年龄48~76岁,平均(56.28±3.29)岁;ASA分级:Ⅰ级24例,Ⅱ级19例;病程1~7个月,平均(3.23±0.32)个月。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准(LWLL-2023-07)。
纳入标准:①经CT、肩关节造影等检查确诊为肩袖损伤;②存在肩部外展、上抬时疼痛、肩部急性拉伤史;③符合手术指征者。
排除标准:①凝血功能障碍者;②对麻醉药物过敏者;③存在心脑血管疾病者。
单一组施以全身麻醉。对病例各项生命体征予以监测,开放静脉通路,对该组病例静注咪达唑仑(国药准字H20227065,规格:1 mL∶5 mg),0.1~0.25 mg/kg,桡动脉穿刺,用以麻醉诱导。舒芬太尼(国药准字H20203651,规格:2 mL∶100 µg)0.3~0.4 µg/kg、丙泊酚(国药准字H20234180,规格:20 mL∶0.2 g)2 mg/kg、顺阿曲库铵(国药准字H20223612,规格:5 mL∶10 mg)0.2 mg/kg,行麻醉诱导。插入气管导管,行间歇正压通气,潮气量为6~8 mL/kg、呼吸频率为12次/min,维持CO2分压在35~40 mmHg。术中持续吸入七氟烷(国药准字H20233570,规格:120 mL),维持麻醉。
联合组施以超声下臂丛上干阻滞结合全麻。超声探头探寻颈内动静脉横断面,确定臂丛神经。滑动探头,寻找到肌间沟表层的椎前筋膜,固定探头。探头外侧1 cm,行22 G刺激针穿刺,进针方向和探头扫描为同个平面。超声穿刺,进针到臂丛上干神经上处,回抽无血,予以0.3%罗哌卡因(国药准字H20050325,规格:75 mg)7 mL。退针到椎前筋膜下处,回抽无血后,注入罗哌卡因5 mL。监测10 min,阻滞效果理想后,全麻。
统计所有病例术前(T0)、术中30 min(T1)、完成手术时(T2)时心率(Heart Rate, HR)、平均动脉压(Mean Arterial Pressure, MAP)水平。
应激反应:记录对比两组术前(T0)、术中30 min(T1)、完成手术时(T2)时,肾上腺素(Epinephrine, E)、去甲肾上腺素(Norepinephrine, NE)水平。
记录对比两组舒芬太尼、七氟烷用量。
使用SPSS 26.0统计学软件分析处理数据,血流动力学、应激反应、麻醉药物用量等计量资料符合正态分布以()表示,进行t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
T0、T1时,两组HR、MAP水平对比,差异无统计学意义(P均>0.05);T2时,联合组HR、MAP水平较单一组低,差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。
表1 两组患者血流动力学对比()
表1 两组患者血流动力学对比()
注:HR:心率,MAP:平均动脉压,T0:术前,T1:术中30 min,T2:完成手术时。
组别联合组(n=43)单一组(n=43)t值P值HR(次/min)MAP(mmHg)T1 T2 T1 T2 84.32±3.27 86.81±4.05 3.137<0.001 T0 83.27±4.21 83.51±4.35 0.260 0.796 75.32±3.21 75.21±3.28 0.157 0.875 65.32±3.28 71.81±4.29 7.881<0.001 T0 83.17±4.32 83.32±4.38 0.160 0.873 80.43±3.12 79.12±4.09 1.670 0.099
T0时,两组E、NE水平对比,差异无统计学意义(P均>0.05);T1、T2时,联合组E、NE水平较单一组低,差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。
表2 两组患者应激反应对比[(),pg/mL]
表2 两组患者应激反应对比[(),pg/mL]
注:E:肾上腺素,NE:去甲肾上腺素,T0:术前,T1:术中30 min,T2:完成手术时。
组别联合组(n=43)单一组(n=43)t值P值E NE T0 T1 T2 T1 T2 134.76±15.23 201.42±17.65 18.750<0.001 96.53±3.29 96.21±3.41 0.443 0.659 135.18±12.08 168.25±14.17 11.646<0.001 124.72±13.28 157.32±14.87 10.723<0.001 T0 122.73±11.42 124.82±10.86 0.870 0.387 167.56±14.29 220.32±19.43 14.344<0.001
联合组舒芬太尼、七氟烷用量较单一组少,差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。
表3 两组患者麻醉药物用量对比()
表3 两组患者麻醉药物用量对比()
组别联合组(n=43)单一组(n=43)t值P值舒芬太尼(µg)25.47±2.19 50.42±3.28 41.484<0.001七氟烷(mL)14.72±1.32 24.36±2.86 20.068<0.001
肩关节镜术式作为临床针对肩袖损伤多用的治疗方案,可由于肩关节内部血运丰富,应用止血带难度较大,术中体位特殊,患者容易产生各项生命体征波动较大的状况,术内关节腔加压、冲洗等措施,也会加剧人体疼痛感,增加机体应激反应,由此临床需开展极为有效的麻醉计划[5-6]。肩关节镜手术麻醉过程内,开展全身麻醉术式尽管符合手术需要,但使用的麻醉药物剂量过多、术中人体生命指标波动较大、术后苏醒时间长久,临床需结合应用神经阻滞,合理降低麻醉药物用量,减少机体应激反应[7-9]。随着医学技术不断进步,患者对麻醉舒适度、预后也存在更多的要求[10-11]。
本研究结果显示,T2时,联合组HR、MAP水平较单一组低(P均<0.05),提示采用该方式可稳定血流动力学。张永明等[12]研究表明,在拔管后1 min,观察组行超声引导下臂丛上干神经阻滞结合全麻HR、MAP水平[(64.7±3.2)次/min、(86.4±3.8)mmHg]较对照组行单纯全麻[(71.3±5.8)次/min、(92.7±4.3)mmHg]低(P均<0.05),与本研究结果类似。分析原因在于,神经阻滞操作精准度高,超声引导开展神经阻滞对比既往的解剖法定位,存在更理想的麻醉效果,有利于稳定血流动力学[13-14]。
本研究结果显示,T1、T2时,联合组E、NE水平较单一组低(P均<0.05),提示采用该方式可减轻应激反应。麻醉和手术都会增加应激反应,刺激神经兴奋,影响手术开展。肩袖受损者修复过程内机体有较强烈的痛苦感,通过合理的镇痛方法,通过超声引导阻滞能实现理想的镇痛效果,有利于缓解治疗后容易出现的疼痛感,避免伤害性刺激传递[15]。其对患者屈肘肌力和屈腕肌力干扰小,更易于减轻应激。
此外,本研究数据还彰显,联合组舒芬太尼、七氟烷用量较单一组少(P均<0.05),提示采用该方式减少麻醉药物用量。黄永华[16]研究中将89例开展肩关节镜下肩袖损伤修复术患者,采用不同麻醉术式分为两组,单一组为全麻,联合组为超声引导下臂丛上干神经阻滞结合全麻,结果表明,联合组舒芬太尼用量、七氟烷用量显著低于单一组(P均<0.05),麻醉药物用量较少,与本研究结果内容相符。分析原因在于,超声下臂丛上干阻滞能完成预防性镇痛的效果,可减少麻醉药物用药量。
综上所述,超声下臂丛上干阻滞应用于肩关节镜肩袖损伤全麻患者可稳定血流动力学,减少应激反应、麻醉药物用量。