老年2型糖尿病合并高尿酸血症患者早期肾损害预测模型的构建与分析

王赫楠 王迪

我国18岁以上人群2型糖尿病(T2DM)发病率高达10.4%,其中约40%可合并糖尿病肾脏疾病,成为慢性肾脏病及终末期肾病的主要原因[1]。近年来,受生活水平提高、膳食结构改善等影响,同样作为代谢性疾病的高尿酸血症发病率逐年增长,糖尿病合并高尿酸血症尤为常见[2]。据调查,T2DM患者中高尿酸血症患病率高达25%左右[3]。高尿酸血症加重了T2DM患者胰岛素抵抗及代谢紊乱,T2DM也促使高尿酸血症患者代谢紊乱加重,可能形成急慢性尿酸性肾病、肾结石等,增加肾衰竭风险[4]。基于人群中T2DM与高尿酸血症的高患病率及二者与肾脏病发病间的密切关系,预测老年T2DM合并高尿酸血症患者早期肾损害发生风险,并采取相应措施减少因糖尿病肾脏并发症引发的功能损害成为临床亟待解决的问题。基于此,本研究采用logistic回归分析评估老年T2DM合并高尿酸血症患者早期肾损害发生的影响因素,旨在为临床肾脏疾病防治工作提供参考依据。

对象与方法

1.对象:纳入2017年12月～2022年5月于我院就诊的老年T2DM合并高尿酸血症患者200例,均符合T2DM[5]及高尿酸血症[6]相关的诊断标准,且年龄>65岁。排除既往痛风病史、肝脏或肾脏功能异常、明确卒中或冠心病病史、恶性肿瘤、2周内服用影响尿酸代谢及清除药物、神志不清或患有精神疾病、无法配合本研究者。根据是否发生早期肾损害将200例患者分为早期肾损害组(96例)和非早期肾损害组(104例)。本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准,所有患者或其家属均知情同意。

2.方法:收集患者一般临床资料[年龄、糖尿病病程与家族史、性别、吸烟史、饮酒史、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、BMI]及实验室检查结果[C反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、24 h尿微量白蛋白、AST、ALT、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血尿酸(SUA)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿白蛋白、肌酐]。尿白蛋白/肌酐(ACR)≥2.5 ng/mmol为早期肾损害[7]。

结 果

1.两组患者一般临床资料与实验室检查结果比较:200例老年T2DM合并高尿酸血症患者中早期肾损害发生率为48%(96/200)。早期肾损害组患者年龄、糖尿病病程、HbA1c、TG、SUA、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白水平均高于非早期肾损害组(P<0.05)。其他指标两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料与实验室检查结果比较

2.老年T2DM合并高尿酸血症患者发生早期肾损害的影响因素分析:多因素logistic回归分析结果显示,年龄、糖尿病病程、BMI、HbA1c、TG、SUA、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白均是老年T2DM合并高尿酸血症患者发生早期肾损害的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年T2DM合并高尿酸血症患者发生早期肾损害的多因素logistic分析

3.Logistic回归预测模型构建及评价:构建logistic回归预测模型:Log(P)=-4.617+2.516×年龄(岁)+2.240×糖尿病病程(年)+2.055×BMI(kg/m2)+2.759×HbA1c(%)+2.912×TG(mmol/L)+3.468×SUA(μmol/L)+3.129×CRP(mg/L)+3.380×Hcy(μmol/L)+3.253×24 h尿微量白蛋白(mg/24 h)。该模型的似然比卡方=187.687,DF=8,P<0.001,提示模型建立具有统计学意义。Waldχ2=119.873,DF=10,P<0.001,提示模型构建有效。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价模型校准度,结果显示,χ2=9.677,DF=12,P=0.952,提示模型拟合效果较好。

4.Logistic回归预测模型对老年T2DM合并高尿酸血症患者早期肾损害的预测价值:采用logistic回归预测模型统计分析数据集,得到老年T2DM合并高尿酸血症患者早期肾损害的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线,结果显示ROC曲线下面积(AUC)为0.920(95%CI0.874～0.954),当Log(P)=3.77时,预测敏感度为76.04%,特异度为90.38%。

讨 论

T2DM合并高尿酸血症除可促进动脉粥样硬化演变,增加心脑血管疾病发生外,还可对肾脏造成损害。本研究显示,在200例老年T2DM合并高尿酸血症患者中96例(48%)发生早期肾损害,充分说明肾损伤在老年T2DM合并高尿酸血症患者中具有一定发病率,值得临床深入研究。本研究发现,SUA水平升高为老年T2DM合并高尿酸血症患者早期肾功能损害发生的独立危险因素,分析其机制,可能包括:(1)SUA可加速激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,致使炎症反应被激活,导致血管内皮细胞损伤;(2)SUA可刺激单核细胞趋化蛋白等趋化因子生成,诱发炎症反应;(3)SUA通过转运,进入血管平滑肌细胞,引起一氧化氮分泌及释放动态平衡遭到破坏,诱导内皮功能障碍;(4)SUA可致使肾小管上皮细胞转化为纤维间质细胞,大量释放促纤维化因子,造成肾间质纤维化[8]。

此外,本研究中老年T2DM合并高尿酸血症患者早期肾功能损害发生影响因素除SUA水平升高外,多集中于年龄、糖尿病病程、BMI、HbA1c、TG、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白,分析其具体机制为:(1)年龄:随着年龄增加,尤其是老年患者机体能力逐渐变差,免疫功能衰退严重,为糖尿病肾脏疾病发病的独立影响因素[9],虽年龄不可改变,但对于评估老年患者早期肾功能损害风险、提示临床对高风险人群的筛查及重视具有重要意义。(2)糖尿病病程:糖尿病病程越长,患者各组织器官暴露在血糖代谢紊乱中的时间越长,损伤越严重,尤其是肾脏作为胰岛素代谢主要场所,损伤更严重,极易出现肾损害。(3)BMI、HbA1c、TG:一方面肥胖、血糖及血脂异常与胰岛素抵抗密不可分,患者体重增加、血脂异常可加重肾功能损害,另一方面,肥胖、血糖及血脂异常可促使SUA分泌过多,如肥胖可导致脂肪过度聚集,促进SUA产生及分泌;HbA1c水平异常提示血糖升高可致渗透性利尿,增加SUA代谢;TG水平异常提示患者体内脂质代谢障碍伴有嘌呤代谢紊乱,增加SUA生成,从而影响患者肾脏功能。(4)CRP:微炎症反应为老年T2DM合并高尿酸血症患者早期肾损害的病理生理基础,CRP通过参与血管内皮炎症反应,使血管内皮损伤及功能障碍,致肾脏损害、尿白蛋白出现[10]。(5)Hcy:Hcy作为体内甲硫氨酸的代谢产物,已有研究证实,其水平在糖尿病伴肾脏、心血管及视网膜并发症患者中明显升高。Hcy升高可通过肾小球,造成微血管内皮损伤,致使血管平滑肌细胞增殖加快,促进血栓形成,致使组织缺氧,肾小球滤过率下降,最终引起糖尿病肾脏疾病等微血管并发症[11]。(6)24 h尿微量白蛋白:作为肝脏合成的小球性尿蛋白,尿微量白蛋白无法正常通过肾小球滤过膜,尿液中含量甚微,当肾小球损伤时,肾小球滤过膜通透性增加,24 h尿微量白蛋白相应增多[12],提示临床检测24 h尿微量白蛋白水平对监测老年T2DM合并高尿酸血症患者早期肾功能损害具有重要意义。但本研究样本量较小,有待临床多中心、多渠道取样,进一步研究证实。

Logistic回归又被称为逻辑回归算法,属于判别式模型,优势在于分类时计算量较小,易于理解、实现,可较为便利地观测样本概率分数;缺点在于无法较好的处理大量多类特征或变量。而本研究属小样本研究,且变量相对较少,故构建logistic回归模型,并根据预测值和真实值绘制ROC曲线,结果显示AUC为0.920(95%CI0.874～0.954),当Log(P)﹥3.77时,预测敏感度为76.04%、特异度为90.38%,可见该预测模型预测效能良好,值得临床推广及应用。

综上所述,老年T2DM合并高尿酸血症患者早期肾损害发生率高达48%,其影响因素涉及年龄、糖尿病病程、BMI、HbA1c、TG、SUA、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白,临床需根据上述因素重视对重点人群的筛查,加强对该群体早期肾功能损害的防治工作。