医务社工联动介入老年居家安宁疗护共照模式的探索

孟祥楠， 曹红京， 彭 堃， 田志军

（1. 北京市隆福医院 康复医学科， 北京， 100010；2. 北京市隆福医院 护理部， 北京， 100010；3. 北京市隆福医院 院长办公室， 北京， 100010）

随着生活水平的提高，人口老龄化逐渐加重，老年人口数量和占总人口的比重持续增长，2000年至2019 年，我国65 岁及以上老年人口增加近6 296 万人。相关报告中明确指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展［1］。”近年来，随着人口老龄化程度加深，带病终老的严峻现实使老年人安宁疗护问题得到普遍关注［2］。当前医疗服务决策面临决策权归属不明、决策时效较低、决策质量较差等多重困境。社工介入可起到改变决策的限制条件，推动医患共同决策；减轻医患间的信息不对称程度，提高决策时效；为患者增能赋权，改善共同决策的质量等作用［3］。据数据统计，47.16%的老年人希望在家中接受护理，13.19%选择家庭病床，85.77%的人选择在家中临终，这与中国人传统死亡观及临终场所选择的理念基本相符。目前，以医院为中心的医疗体系已经不适应老龄化社会的需要，老年安宁疗护患者更需要居家医疗［4］。本研究主要探讨老龄化趋势下医务社工联动参与居家安宁疗护的共照模式，旨在为老年人提供全面的医疗和社会支持

1 安宁疗护与医务社工联动

安宁疗护是指利用全人照顾的理念为终末期患者及其家属提供身、心、社、灵的全方位照顾，以提高他们的生存质量和面对危机的能力。2017年国家卫生健康委员会发布了《国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范南（试行）的通知》，进一步推动了安宁疗护的发展，对安宁疗护的实践具有里程碑意义。安宁疗护强调多学科合作，作为增进医患沟通、改善医患关系、减少医疗纠纷的重要举措，医务社会工作已纳入我国医疗机构的考核指标。有效发挥社工介入的作用，需合理界定医务社会工作者在医疗服务团队中的角色、转变医生和患者对待决策的态度、结构化共同决策的流程［3］。

2 实施内容

2.1 建立医务社工团队

2.1.1 前期基础搭建：实践前期可引进第三方建立合作，通过购买服务在安宁病房开展工作，逐步完善医务社工工作，成立医院自己的医务社工部门。通过院内招募有医学背景的愿意致力于从事医务社工工作的医生或护士进行专门培训后转岗，或医护人员兼职等方式建立医务社工工作站，负责医院医务社会工作的开展、管理及社会资源链接。依托该工作站，建立、完善一整套医务社会工作管理体系，包括招募、培训、督导、评估和激励等，形成由服务开始前的培训至服务结束后的反馈6 个环节的闭环管理模式，逐步实现医务社会工作管理、培训、服务内容、服务流程、社会合作等方面的标准化。

2.1.2 建立医护社工工作群：工作群可用于动态指导社工进行居家服务，为每位患者提供个案记录，包括居家状态，社工服务时间、内容、患者及家属的心理情况，为连续性共照提供案例支撑。

2.1.3 规范化培训医务社工：具有医学知识的医务社工服务前进行安宁疗护相关理论及技能培训，包括安宁疗护的基本知识，舒适照护，人文关怀、生前预嘱的讲解以及死亡教育哀伤辅导、沟通技巧等，技能如居家沐浴、体位更换、芳香疗法、音乐疗法、放松疗法等不涉及医学治疗，为患者提供舒适护理、灵性关怀等技术，制定详细培训计划、内容、课时安排。

2.2 确定服务流程

安宁疗护团队是由医生、护士、药师、营养师、社工、心理师、康复师、医务社工等组成多学科的协作团队，从院前的评估，到符合纳入标准的收治，连续性的照护，用药指导，康复锻炼，灵性关怀，出院访视，医务社工全程参与。

2.3 建立居家安宁疗护转介的连续性模式

安宁疗护病房准出的3 个判断维度分别是：患者和家属的主观意愿、症状、患者死亡。居家和机构安宁疗护准入标准的差异主要体现在：病种（机构比居家多一个脑血管病）、生存期（居家倾向于＜180d，机构倾向于＜90d）、症状（机构可以处理更多的临床症状）。居家和机构安宁疗护准出标准的差异主要体现在机构准出标准需考虑临床症状缓解、生存期延长等因素［5］。确立患者转介居家安宁疗护后，医务社工介入负责与患者及家属接洽，在医护人员指导下协助患者安排居家环境，如床单元的布置、居家氧疗、助行器具等，与患者确定服务周期，为居家患者进行洗浴、清洁、心理疏导，解决患者灵性需求等，患者出现病情变化时协助患者转至医院继续治疗，为患者家属提供死亡教育以及患者去世后的殡葬指导，1/3/6 个月丧亲家属的哀伤辅导等，每次服务均应有详细记录。

安宁疗护患者居家护理需求确定后，由主管医生、护士长和责任护士、医务社工构成的连续性护理团队成员与患者及家属共同商议制定连续性护理策略，建立指导建议手册，确定居家安宁疗护服务内容。

安宁疗护一般遵照护理常规进行护理。本科室护理人员在患者出院1 周前，为患者实施健康宣教，包括为其讲解出院后相关知识，叮嘱患者采取健康的生活方式，给予常规出院指导，内容包括：用药指导、饮食指导、体位指导等，患者出院进行常规随访指导。采用医务社工共照模式，成立安宁疗护专项护理小组：护理小组成员由医务社工、中级及以上职称的医师、临床康复治疗师、安宁疗护专科护士、营养师、临床药师、临床神经精神心理方向专业医生组成。

居家护理小组成员应在进行安宁疗护的概念、理论、模式、理念等相关培训后投入工作，确保医务社工每位成员具备良好的沟通能力和基本的专业技能。制定护理实施方案：由主管医师和护士长、医务社工共同制定个体化的安宁技术方案。对纳入居家安宁疗护患者的社工需求进行调查，建立患者档案和个性化护理手册、开展生命教育讲座、心理护理指导。出院前3 天开展安宁疗护相关知识指导，对患者实施综合护理评估，与医务社工、居家照护者衔接，交代患者现阶段病情，护理注意要点，心理情况，皮肤护理，体位摆放，安全措施等。患者在院后由责任护士负责患者居家照护的回访指导工作，医务社工每周看望1次患者，对患者的生命体征，病情变化、疼痛、心理活动、灵性需求动态记录，针对患者现阶段情况在工作群反馈，完成居家病历书写。护士长就连续性共照护理实施方案的内容及使用方法对回访护士进行培训，定期抽查，及时改进存在的问题。医务社工需要熟悉患者病情变化转住院的支撑通道，患者离世后需要对家属地提供的殡葬指导、哀伤辅导等进行记录。医务社工根据患者病情及需求提供安宁疗护专项评估：疼痛评估、心理痛苦评估、日常生活能力评估、老年综合评估、灵性需求评估等；提供舒适照护：口腔护理、皮肤护理、体位更换、床上沐浴、芳香疗法；提供灵性护理：回顾人生、死亡教育、哀伤辅导、殡葬指导、放松疗法。

3 小结

医务社会工作者作为安宁疗护多学科团队中重要的一员，在安宁疗护具体实践中扮演着重要角色和发挥重要的作用。医务社会工作者在安宁疗护实践中承担了评估者、支持者、协调者等的多重角色和相应作用，并为医务社会工作者在安宁疗护中的发展提出建议［6］。居家安宁疗护可以减轻患者和家属压力、使患者有归属感，同时降低医疗负担，但涉及到人力资源管理，出诊服务多由社区医护人员承担，基层医护人员对患者病情、心理掌握不全，缺乏安宁疗护专科指导知识，患者连续性的照护存在一定局限性。安宁疗护是在疾病终末期，通过教育、关怀，帮助患者认识死亡、正视死亡并正确面对死亡，是对患者生命自主权、生命质量和生命尊严的呼唤，涉及诸多伦理、道德与法律问题，因而对社工的素质与能力提出了更高要求。目前，国内的安宁疗护社会工作处于起步阶段，尚未建立起统一的规范与标准。安宁疗护领域的社会工作者专业门槛较低，部分从业人员甚至缺少专业的社工资质，因此亟须建立和完善与传统文化相适宜的安宁疗护社会工作服务体系［7］。医院管理者可以以关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知为框架，以《国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》为指导，探寻医务社工联动介入老年居家安宁疗护的共照模式，通过整理利用分享数据，规范服务流程，确立服务规范，完善相关体系与行业准则。

开放评审

专栏主编点评：本文内容新颖前沿，紧依我国人口老龄化的国情，着眼于医养结合的养疗模式。写作思路清晰表达明确，在医务社工团队的建设、工作流程及内容方面均有表述，在老年居家安宁疗护共照护理模式的探索中起到了指导、参考的作用。