值得注意的多原发性癌

杨天权

张君64岁，嗜烟酒40多年，退休后经商，常赴宴，常酗酒，前些年因患胃癌而作胃根治切除术，但手术两年半后胸片显示左下肺有一结节状阴影，疑及肺部转移而作肺叶切除术。术后病理诊断为腺癌，有关医生认为系胃癌肺部转移。后考虑到患者原有嗜烟史，左肺病灶为单发结节，而非多发结节，不能排除原发性肺腺癌的可能性，乃请病理科将胃及肺的两次病理切片加以对照，结果证实为两种不同的腺癌细胞，排除了胃癌晚期转移至肺的可能。这位多原发性癌患者因此得到了积极有效的治疗。

同一例患者在机体不同部位发生两个以上不相连续的恶生肿瘤，其细胞形态各异者，称之为多原发性癌，1889年国际医学界首次报告两处患不同性质的恶性肿瘤的病例后，此类报告日益增多，至1976年已超过3万例，其发生率有上升趋势。这是由于癌症治疗水平不断提高，患者的寿命有所延长，因而发生第二、三、四原发癌的机会增多。

多原发性癌的发病因素主要有：①遗传因素：文献报告本病有阳性家族史者约占26.6～30.4％，尤其是母亲患乳腺癌，其女儿中27％发生乳腺癌，且好发多原发性癌。②易感性因素：有人统计，癌症患者患第二原发癌是正常人患癌的11倍，第二原发癌再患第三原发癌的机率是癌症患者患第二原发癌的2.2～10.89倍。由此可见，癌症患者的易感性增加，患者本身免疫功能降低以及所用的化疗等治疗手段对免疫功能有所损伤，亦可能是患多原发癌的重要因素。③医源性因素：放射治疗接触过量射线可引起白血病。在抗癌化疗药中，以烷化剂的致癌性较强，用之治疗卵巢癌或多发性骨髓瘤皆可诱发急性白血病。若放疗和化疗并用，则危险性可进一步增加，④内分泌因素：乳腺癌伴宫体癌者颇多，伴卵巢癌者次之；乳腺癌伴甲状腺癌者亦较多见，⑤其他因素：烟酒是癌症的同盟军，嗜烟酒者患第一原发癌治愈后，出现第二原发癌的危险性比无烟酒嗜好者高，好发部位多见于上消化道和呼吸系统，本文开头所述的张君即为典型病例。

弄清多发癌瘤是原发还是继发之所以十分重要，一则是由于多原发癌的治疗与第一原发癌相似，往往需要作根治性治疗，而转移性癌则往往作姑息性治疗，二则是由于第一和第二原发癌间隔时间多在3年内，多原发癌出现的时间往往是癌症复发和转移的阶段，易于误诊，因此，必须正确鉴别之。其措施如下：①术前全面检查，术中仔细探查。如食管癌并发上消化道其他部位的多原发癌，术前确诊率仅在30％以下。因此，术前详细体检，联合应用x线、CT、内窥镜和细胞学等检查，术中仔细探查，是降低多原发癌漏诊率的重要措施。②了解癌症转移的一般规律，据此可对多发癌灶作出初步判断。如肺转移性癌分为血行性和淋巴性转移两类。大量的粟粒性转移病变，较多见于血供丰富的原发癌，如肾癌、甲状腺癌和绒毛膜上皮癌。肺部转移灶表现为大小不一的结节状阴影，通常呈圆形，密度均匀，边界清楚，多先发生于下肺，以后逐渐侵及中、上肺，而先有的下肺结节则增大。③癌症患者出现与第一原发癌部位不一致的表浅淋巴结转移，亦应考虑有多原发癌的可能。④若一位患者有两次以上癌瘤的病理切片，应仔细比较，慎重进行鉴别诊断，如本文开头一例，就经病理检查证实为胃、肺双原发癌。⑤加强对癌症患者的随诊工作，宣传防癌知识，注意提高患者的抗病能力，以预防多原发性癌的发生。