是否拒绝:看透我的身体的你的眼

2004-04-07 18:31
东西南北 2004年1期
关键词:实习医生医学院病人

越来越多的医学院学生遭遇到“临床教学”困局:没有人愿意成为他们的实习对象。那么二三十年后,还有一流的医生为我们看病吗?

2003年10月29日,青岛某报一则《我流产,岂能供你作“展览”》的消息,点燃了医患间纷争的“导火索”。某女青年在其男友的陪同下到医院做无痛人工流产手术时,医院安排了八九名医学院实习生观摩。事后,该女青年表示将以侵犯隐私权为由将医院告到法院。这则消息老百姓议论纷纷,医护人员谈论时更成了焦点。医患关系的话题在经历了医疗纠纷处理、服务态度生硬冷漠和红包、回扣等等之后,在患者如何维权、患者是否有义务配合医教实践以及教学医院如何展开临床教学、医学院学生遭遇临床技术学习困境的层面上再次展开。

临床尴尬

上海第二医科大学校长沈晓明教授告诉记者,医学院的学生要成为一名合格的医生必须接受两大块训练:一块是课堂教学,在此期间,学生接受医学基础知识、基本理论的学习;另一块就是临床教学,也就是临床实践教育。在此期间,学生们作为实习医生在教学医院直接面对病人,完成临床操作、诊断和治疗等技能的学习。

沈教授说,对于课堂教学,医学院历来十分强调,而且国内在这方面已做得相当不错,无论是教学内容还是教学手段都能与国际接轨;但临床教育在国内却遭遇到日趋严重的困境。

在20世纪六七十年代,上海各大医学院的毕业临床实习计划明确规定,在实习的48周内,每位学生必须在教学医院的各个科室轮转实习,具体包括:内科、外科、妇产科、儿科、预防医学,还要到郊区基层医院。在此期间,每位学生必须完成5-10例阑尾炎、疝气病或者下肢静脉曲张手术。直到20世纪80年代和90年代初期,这个教学计划的实行还没有遇到社会性的难题。那时,常常会出现这样的情景:当医院又有产妇临产时,实习医生宿舍楼的底下就会有人喊:“生小孩喽!”这时,勤奋而跑得快的实习医生就会成为这个新生儿的接生医生。

但近年来,这个教学计划的前半部分“科室轮转”虽然尚无变化,但必须完成5-10例常见手术的硬性规定已经形同虚设,因为这是一个“不可能完成的任务”。也就是说,现在的医学院学生在毕业时连一个最常见的手术也没有实施过。

对如今穿梭轮转在各大教学医院的实习医生来说,他们能够进行的临床操作也就是量血压、拉心电图、为病人进行手术前消毒等等,难度大一湥

点的可能是在手术室为主刀医生拉钩。能够在手术室里为主刀医生递器械已是非常难得的机会。临床实践中很多手段都受到限制——“看”有可能被告上法庭,“摸”的机会也越来越少。上海瑞金医院的一位肝病专家说,当病房里住有典型肝肿大病人时,他想让他带教的实习医生们感受一下肝肿大的手感,因为这是肝病诊断的重要方法之一,一般情况下,两个学生摸过后第三个人上手不被拒绝就是很难得了。

面对这样的尴尬,医界人士显得很无奈,他们时常会从道德和公民义务的层面进行呼吁。任何一个医学院学生,要成为一个正式医生,都要经过医院临床实习阶段,这是不可逾越的。然而现在因为患者的强烈排斥,他们的临床实践机会越来越少甚至没有,那二三十年后,还有一流的医生为我们看病吗﹖

症结难解

从病人的角度分析,近年来,人们的维权意识和自我保护意识大大提高。据厦门市民问卷调查显示,当被问及“对于住院病人,当医生事先未征求病人意见就以其作为病例给实习医生讲解时,您认为病人会有什么感觉”时,在被调查者中的非医护人员里,“不认为这是在帮助实习医生并不应予以配合”的回答高达90%!认为这对病人不尊重并表示要抵制的达40%。

在现实社会,患者眼中的医生道德操守在市场经济条件下已经大打折扣,医患之间的诚信危机亦越来越严重。人们给那些缺乏职业道德的医生起了个很“酷”的名字——冷漠老大。“冷漠老大”为何冷漠?这几年,一些医生“没有职业道德”的事件、甚至玩弄患者性命的事件屡屡发生,有些医护人员见钱眼开,与“医托”狼狈为奸,肆意给病人“开大处方”、“贵价药”;一个小得不能再小的外科手术竟要花费几千元;手术医生私下收红包、索红包之事已成规矩;医院因病人不能及时交钱而见死不救的新闻也时有发生。更有甚者某些道德沦丧的医生,为满足自己的变态心理,利用看病之机对女患者进行猥亵、强奸……所有这些,无不在患者心中投下定势的阴影。于是看病拒绝充当实习医生的“活标本”就成为必然。另外,病人在医院看病的高付出当然期望得到高回报,得到优质的医疗服务,所以实习医生不可能受到“礼遇”。其实,病人拒绝配合学生临床实践最大的原因,是天然地认为自己的隐私受到侵犯,病人保护隐私权的要求被摆到了越来越重要的地位。

那医生怎么说呢?的确有一些道德低下的医护人员在给白衣天使抹黑,但那毕竟是极少数的。更何况,医生指导实习医护人员都是很多人在场的。实习医生把患者作为标本来观摩,目的是为了学到更精湛的医术,更好地为病人治病,而不是为了满足个人邪念,或擅自公布、恶意宣扬患者隐私,如果医学上观看女性患者的一些隐秘部位就叫侵犯隐私权,那么学生该怎样实习,医生又该怎么看病呢?其实每个人都享有法律保护的隐私权,但患者在就诊时,其隐私权必然会受到相对限制。医生在诊断病情时的望、闻、问、切,不可能不涉及患者的隐私。医生和患者的医患关系一旦确立,则病人的相关部位在医生面前都是公开的,此时再扯到侵犯隐私的话题上则实属无聊。

对于这些病人的就诊心态引起的临床医教困境,沈晓明觉得病人应该有两个观念。一是在不影响自己利益的前提下,让学生接触自己,是一种社会责任;二是病人在考虑近期利益之时,也应考虑长远利益。一味将学生拒之千里之外,看似维护了自己的利益,实则是损害了自己的长远利益。上海瑞金医院副院长郑民华教授带着自己的硕士生、博士生临床实践时,遇有学生遭病人推拒,他总忍不住要与病人交流一番:“你现在不让他们看,二三十年后,我们不在了,那时你找谁去?你的子孙找谁去?你现在配合一下,也是你的子孙能享受高质量医疗服务的保证。”

此外,近年新出台的政策法规影响可能也是导致这种现象产生的原因之一。《医疗事故处理条例》实施后,医院时常会遇到一些不够理性的病患及家属,别说是学生,即便是一些带教医生面对病人也会缩手缩脚,他们很难放手让实习学生大胆实践,这对临床教学带来了新的困难。同时,一些不好的社会风气渗透进医院,也是造成临床教学犯难的重要原因。有些病患动用各种手段托关系、找门路,一些并不复杂的病症,他们也非得找最大的医院、最有名的医生,似乎除此别无选择。使得一些大牌医生忙于应付,年轻的实习生们哪里还有更多的上手机会?

目前我国平均每千人医生数达1.65人,超过世界平均水平。医学教育年毕业生人数已超过卫技人员年需要量。业内人士认为,这也是实习医生不像他们的前辈有充足“病源”可供实习的原因之一。

旧病新方

面对老问题新症状,上海第二医科大学校长沈晓明教授和中国工程院院士、手外科专家顾玉东教授试着开出了新处方。

作为校长,沈晓明反复强调医生和学生要有“爱伤”观念,要充分保护病人的利益和隐私。病人的切身利益与医教发生矛盾时,当以病人利益为重。你尊重了病人,就获取了病人的信任和对医教的理解。在二医大,沈晓明还特别提倡学生、老师自己当“病人”。有时老教授们亲自上阵,闭着眼睛躺上“病床”,任学生拿捏,这样一来,学生手势的轻重是否到位、按压的部位是否准确,他们心知肚明,指导学生更有针对性。同时努力为学生输入一个新观念:“病人”首先是“人”,医生应该“以人为本”。在教学中,老师常常会把学生带到病床边,让学生与病人及其家属交谈,与病人拉家常,了解病人的文化背景、生存状态和心理素质。

同时,投入巨资引进世界先进的教学设备,创造逼真的“实战环境”。这种替代措施是目前解决临床训练缺乏的另一种有效手段。逼真的“实战环境”为医学教育质量提高提供了有效保障,各种各样的“模拟人”在实验室出现。护理专业的学生练习打吊针,“模拟人”身上有肌肉和静脉,如果打偏了,就会有“血”流出来;又如,“模拟人”模拟急性心肌梗塞,学生进行“抢救”,在胸外按摩过程中,连在“模拟人”身上的计算机系统会告诉你节奏是快是慢,动作是轻是重;模拟口腔修复设备,训练用的口腔全部都是真人的牙齿。

“医患间的信任是医学发展的保证。”顾教授一再强调,“医学,特别是临床医学是一项极具风险的事业,需要医务工作者有强烈的爱心、责任心和信心;但医生的信心从何而来,应该说,它来自病人的信赖。”

从社会角度看,白衣天使们的道德操守仍需提高,“救死扶伤,实行人道主义精神”绝不是一句天天挂在医院里的口号。要建立健全监督医护人员道德操守的法规,对那些极端者要严惩,决不姑息。在国外,如果一个医生在职业道德层面上出现小问题或失误,可能这个医生就永远失去了此生行医的资格。这一点,应该向外国同行学习。同时,面对国内医学院学生的临床实践机会较少的现状,也应看看国外。在法国的公立教学医院,医学院学生的临床实践是绝对得到保证的,因为患者进入这类医院,明确知晓自己承担的一些义务。在美国也是如此,对与教学相关的义务,同意就治疗,不同意可以转院。国内也可以尝试一下,定点教学医院,让患者明确知道自己的权利和义务。

一个康复的患者对医生说:“我的病好了,真心地感谢你!”医生说:“应该感谢的是你,感谢你对我的信赖!”也许,这才是人们所需要的医患关系。

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