“社区、医院一体化”糖尿病管理新模式

王 敏 贾伟平

每年的11月14日是糖尿病患者的节日,世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传教育活动,以推动糖尿病防治事业的开展。从2007年起,联合国将原先的“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”,将“专家、学术行为”上升为各国的政府行为,促使各国政府和社会各界加强对糖尿病的控制和管理,以减少糖尿病给人类带来的危害。

本期《名医访谈》栏目,我们特别邀请上海交通大学附属第六人民医院副院长、上海市糖尿病研究所所长、上海市医学会糖尿病学专科委员会主任委员贾伟平教授,跟我们一同分享糖尿病防治管理的新思路、新模式。

本刊记者:贾院长,您好!很高兴能够在联合国糖尿病日即将到来之际采访到您。您认为我国糖尿病的现状和防治管理处于一个怎样的阶段,存在哪些问题?

贾院长:随着社会经济条件的改善,糖尿病已经上升到一个全球性的严重的公共卫生问题,其发展迅速,对人们的健康造成的危害巨大。根据2007年我们做的全国调查,当时我国约有3980万的糖尿病患者,预计到2025年,糖尿病患者将高达5930万,如何管理好这支庞大的糖尿病大军,给我们的政府和医务工作者提出了极大的挑战。

大部分读者都知道,糖尿病是一种慢性病,它的危害性是对患者引发诸多的并发症,可导致患者失明、肾衰、中风、心梗、截肢等,产生严重的后果。目前约60%的糖尿病患者有慢性并发症,这不仅严重影响了生活质量,同时亦导致医疗费用的迅猛上升,预计在未来十年中,我们国家在心脏病、中风、糖尿病患者的耗资将达到5500亿美元,这一数字是惊人的。如何遏止这种状况,其有效措施就是加强对人群中糖尿病等慢性病的健康教育管理,这样可以有效推迟疾病的发生率、死亡率,延长患者的寿命。而就目前的糖尿病管理教育模式,还存在一些不足:

许多百姓为了挂个专家号看糖尿病、高血压这些“老毛病”,总要挤破头去三级医院。其实,只要社区医生技能掌握得好,大部分患者还是很愿意去社区看这些慢性病。去社区卫生服务中心毕竟要比三级医院方便得多,不用舟车劳顿,而且后期的随访也更方便。而大医院的门诊量常常达到饱和,还是不能满足患者的需求,这些还不算什么,最大的弊端是很多初治患者一旦血糖下降后,便消失在大医院继续监督的“视线范围”内。鞭长莫及是我们最大的无奈。而作为社区卫生服务中心,最大的优势就是能在地域上辐射更多居民。能在扮演好科普“传声筒”的同时,又能管理好患者实施详细的治疗方案。社区医师要更好地为病人治病, 除了关键要提高自身的诊疗水平外,还要积极与大医院配合,共同实施慢性病的“一体化”管理。

本刊记者:您是基于何种考虑,大医院、大专家与社区卫生服务中心、社区医生会选择在慢性病的防治上,尝试建立一个全新的“一体化”“无缝化”管理模式呢?

贾院长:2000年在对上海市曹杨社区的一次流行病学调查时,我们以空腹血糖6.0mmol/L、餐后血糖8.0mmol/L为标准,对该社区拥有10万常住居民开展了一次大规模的高危人群糖尿病调查。结果我们发现,糖尿病患者的实际血糖控制率只有8%,而所有患者中,只有7%的人接受过慢性并发症的筛查。

我当时非常着急,冲着这些病人说,“你们要知道,糖尿病患者晚期会并发出现失明、烂脚、中风、心梗,只要早发现早控制,是有机会逆转的呀!”也是通过这次经历,让我萌发了对糖尿病建立“医院-社区一体化管理”的想法。

目前,我们在普陀区曹杨、真如镇、桃浦3个社区共有从45岁以上高危人群中筛查出的超过3000名的糖尿病患者,正“中规中矩”地依照1月一次、3月一次的不同项目,接受着长期的血糖监测。其中部分指标反复不能达标者,已约有280人坐上了定期往返于“4个点”之间的双向转诊车,由社区医生陪同至上海市六医院的糖尿病专科门诊,重新调整治疗方案,然后返回社区卫生服务中心作进一步跟踪观察。

我们从制定基层卫生机构糖尿病防治指南、为各社区卫生服务中心安装管理软件、开设医务人员培训基地及社区健康讲堂等最基础的工作做起,以开通双向转诊车和建立“糖尿病健康小屋”为平台,仅仅一年多的时间里,进入“监测体系”的3000多名建卡患者中,有约23%的人已由原来“上窜下跳”的血糖,自从被社区医师“盯牢”后,血糖已达标了,有三分之一的人已完成了早期并发症筛查,3个社区居民对糖尿病基本知识的知晓率也提高至90%。

本刊记者:在您提出的《医院-社区全程糖尿病管理模式的研究与实践》课题中,“社区卫生服务中心和三甲医院职能转变”对咱们的糖尿病患者有哪些切实的好处?

贾院长:我们的病人在得病后往往更愿意到三甲医院就诊,而对在家门口的社区医院“近而远之”,其实社区卫生服务是城市医疗卫生体系的最基层网络,我们的愿望是让百姓“在家门口就把健康管理好”。

医疗卫生改革的推进,社区卫生服务中心在公共卫生和基本医疗服务中发挥着越来越重要的作用。然而就全国范围来看,社区糖尿病防治的效果似乎不太理想,主要表现为:一是血糖控制达标率低,仅为10%,与三级医院的50%相比,差距很大。二是慢性并发症筛查率极低,因此当患者因症状明显而来大医院就诊时,往往已进入了晚期。形成这种现状的原因是与社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识;未能规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法;缺少糖尿病综合管理的团队;对居民尚未开展糖尿病知识教育有关。为此我们上海市第六人民医院创建了医院—社区全程糖尿病管理模式,为社区医师提供到我院进修的平台;为他们举办业务知识培训班;希望社区医师做好糖尿病患者的“守门人”。同时为转诊病人免费提供转诊车;对病人就诊优惠挂号;并对每个转诊病人提供个体化的糖尿病午餐;对有并发症的病人实行多病的联合治疗;把方便让给病人,让病人得到切实的好处。

本刊记者:在您的率领下,上海第六人民医院率先在国内创建了“医院—社区糖尿病一体化管理”的模式,取得了显著的成效,能否谈谈下一步的工作方向?

贾院长:如今,防治糖尿病仍然面临严峻的形势,如果现在我们不积极采取糖尿病的防治工作,那么后果是不容乐观的。通过这些年我们的研究和实践证明,在糖尿病的防治中,医院和社区都需要立足于自己的功能和定位,社区卫生服务中心应提高服务质量,承担起糖尿病患者管理的“守门人”,医院要做好社区的对接,以病人为中心,紧紧相扣,无缝连接,并希望医院、社区糖尿病一体化管理模式能在更多的社区推广,把患者的血糖管住,提高糖尿病的防治效能。

专家简介

贾伟平,主任医师、教授、博士生导师,现任上海交通大学附属第六人民医院副院长、内分泌代谢科主任、上海市糖尿病研究所所长、担任上海市医学会糖尿病学专科委员主任委员、内分泌学专科委员副主任委员。中华医学会内科分会委员、糖尿病学分会委员兼工作秘书。先后入选上海市卫生系统“百人计划”、上海市科委优秀学科带头人培养计划及上海市“领军人才”等培养计划、获得国家、上海市科技进步奖等8项,在国内外杂志发表论文100余篇。