胃肠道间质瘤37例临床分析

张万宇

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是发生于胃肠道的间叶源性肿瘤，具有从良性到显著恶性不等的生物学行为。目前，GIST正逐步被广大临床工作者所认识。本文总结大连医科大学附属第二医院普外科收治的37例GIST患者的临床资料，分析其临床特点，以提高对本病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组37例，男性19例，女性18例。年龄32～76岁，平均57.8岁。病变部位：胃底10例(27%)，胃体4例(10.8%)，胃窦2例(5.4%)，贲门1例(2.7%)，空肠6例(16.2%)，回肠5例(13.5%)，十二指肠1例(2.7%)，直肠3例(8.1%)，乙状结肠2例(5.4%)，小肠系膜2例(5.4%)，腹膜后1例(2.7%)。

1.2 临床表现 腹部疼痛、不适22例，腹部包块14例，黑便11例，鲜血便4例，呕血3例，不完全性肠梗阻3例，排便困难2例，吞咽困难1例。另有1例小肠系膜GIST为阑尾切除术中发现。

1.3 辅助检查 胃镜检查18例，多表现为黏膜下肿物，基底广或亚蒂，表面光滑，可伴有裂隙、脐样溃疡及出血，其中1例十二指肠GIST表现为镜下深洞样溃疡并出血；腹部CT检查15例，均表现为腹腔内占位性病变，多为类圆形、不规则、边界清晰、密度不均的肿物，内部可有液化坏死及钙化点，其中8例明确与胃肠道管壁关系密切，3例明确为胃内占位性病变；纤维结肠镜检查5例，表现基本同胃镜所见；1例消化道大出血患者经ECT(放射性核素扫描)及DSA(数字减影血管造影)检查最终明确为回肠肿瘤出血。

2 结果

2.1 治疗方法 本组37例均行手术治疗。手术方式：胃壁楔形切除8例(21.6%)，近端胃切除5例(13.5%)，远端胃切除2例(5.4%)，全胃切除1例(2.7%)，联合脏器切除1例(2.7%)，小肠部分切除12例(32.4%)，腹会阴联合切除2例(5.4%)，结肠部分切除3例(8.1%)，小肠系膜部分切除2例(5.4%)，腹膜后肿物切除1例(2.7%)。术中见肿瘤直径2.5～28.0 cm，平均10.5 cm。实性肿瘤31例，囊实性肿瘤6例。腔内生长19例，腔外生长18例。本组37例中仅1例小肠系膜GIST肠系膜淋巴结广泛肿大，1例贲门GIST合并肝脏占位，经病理证实为肿瘤转移，其余均未见明显转移肿大淋巴结及远处转移。手术切除率为100%，无手术并发症及手术死亡者。5例术后口服格列卫治疗。

2.2 病理及免疫组化检查结果 病理示肿瘤组织由梭形细胞与上皮样细胞组成。依据梭形细胞与上皮样细胞的比例可分为上皮样细胞型，梭形细胞型和混合细胞型。可呈交叉束状排列、弥漫片状排列、栅栏状排列、片巢状排列等排列形式。免疫组化结果：CD117阳性36例(97.2%)，CD34阳性32例(86.5%)，CD117及CD34阳性31例(83.8%)，SMA阳性14例(37.8%)，S-100及desmin均阴性。

3 讨论

目前已知GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤，发病率为1～2/10万人。多发生在55～65岁之间，男性较女性多见[1]。GIST占所有胃肠道间叶源性肿瘤的80%[2]。临床表现多以腹部不适、消化道出血及腹部肿块等非特异性表现为主。胃镜、腹部CT、纤维结肠镜等检查有重要意义。CT(尤其多层螺旋CT)能清晰显示肿瘤的位置、大小、形态，与邻近器官的关系以及肿瘤的血供情况，尤其在定位、定性及鉴别诊断中具有较高的诊断价值[2]。超声内镜检查是非常敏感的检查方法，可发现直径小于2.0 cm 的肿瘤[3]，可以为GIST的术前诊断提供更加可靠的依据。因而术前结合内镜及CT、超声等影像学检查可以发现病灶，为手术治疗提供依据。本组病例中常见的临床表现依次为上腹部不适、消化道出血、腹部包块，均无特异性。胃GIST共17例，占全组45.9%。其中胃底10例，胃体4例，分别占胃GIST的58.8%和23.5%，提示胃底与胃体为好发部位，胃窦部GIST相对少见。胃与结肠GIST术前均行胃镜与结肠镜检查，其镜下表现不同于常见的癌性溃疡，多数表现为黏膜下肿物，基底广或亚蒂，表面光滑，可伴有裂隙、脐样溃疡及出血。

手术切除是GIST的主要治疗手段。关于GIST的手术切除范围，目前尚无统一标准，一般认为完全切除肿瘤，切缘距肿瘤2～3 cm即可，广泛切除并不能提高生存率[4]。本组遵循的手术治疗原则：(1)胃GIST手术根据肿瘤大小与部位决定切除范围，如肿瘤位于胃底或胃窦，行近端或远端胃部分切除；如肿瘤位于胃体，大于5 cm或位于小弯侧行全胃切除，大弯侧直径小于5cm者行包括肿瘤的胃壁楔形切除，术中常规行冰冻病理检查切缘是否有肿瘤残余；对肿瘤侵及胃浆膜或腔外生长者均行大网膜切除术，有周围脏器浸润时应行联合脏器切除。(2)空回肠GIST行部分肠切除术，切缘肿瘤细胞阴性即可；瘤体较小的十二指肠GIST，切除缝合后无狭窄即可，如瘤体较大，与胰头处粘连浸润，则须行胰十二指肠切除。(3)直肠与结肠GIST肠管切除的多少以及是否保留肛门取决于肿瘤的位置、距肛门的距离及与周围器官组织的关系。(4)肠系膜及腹膜后GIST手术以完整切除肿瘤为目的，如侵及周围肠管等器官则扩大切除范围。(5)如果术中发现淋巴结肿大且冰冻病理检查证实为肿瘤转移，则须行淋巴清扫。

关于GIST的良恶性目前没有统一的诊断标准，参照恶性肿瘤的生物学特点，如果肿瘤出现浸润性生长、远处转移，即诊断其为恶性，但是即使没有明确的恶性证据，也不能认为就是良性,即任何GIST均具有侵袭性生物学行为，只是侵袭性不同而已。按照肿瘤直径(cm)和细胞核分裂数(50HPF下的计数)将GIST的侵袭行为分为4类：极低度危险(<2 cm和<5/50HPF)。中度危险(<5 cm和6～10/50HPF或5～10 cm和<5/50HPF)，高度危险(>5 cm和>5/50HPF或>10 cm和>10/50HPF)[5]。这一观念对于进一步制定治疗方案有重要意义。

GIST的最终诊断有赖于术后病理学检查和具有特征的免疫组织化学标志物CD117(酪氨酸激酶受体)、CD34(骨髓母细胞抗原)的检测[6]。CD117为c-kit原癌基因11外显子突变的产物，可导致酪氨酸激酶的持续磷酸化，最终导致细胞凋亡的抑制和无控制增殖，无论细胞形态如何，81%～100%的胃肠道间质瘤出现CD117的强免疫反应[7]；CD34是骨髓造血前体细胞的抗原，与CD117一样在GIST组织中广泛表达，阳性率为70%～80%[8]，本组CD117阳性率达97.2%，CD34阳性率86.5%，两者同时阳性率83.8%，且多为弥漫性强阳性表达, 仅1例CD117阴性而CD34阳性，表明CD117敏感性较CD34高，在诊断价值上两者可形成互补。代表平滑肌瘤特征的SMA(平滑肌肌动蛋白)虽然也有37.8%的阳性率，但均为少数肿瘤细胞的弱阳性表达，本组无S-100(S-100蛋白)及desmin(结蛋白)表达。因此免疫学检查可以提高GIST的诊断率。

现已知GIST肿瘤细胞须c-kit酪氨酸活化方能存活，因而针对该酶的抑制剂甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate, STI571, 商品名：格列卫, Gleevec)的应用，使GIST的治疗迈向了分子靶向治疗时代。应用STI571的条件是c-kit表达阳性，即肿瘤细胞CD117表达阳性。目前，STI571主要用于治疗复发转移及手术不能切除的GIST，亦可用于GIST的术前辅助治疗和术后预防治疗。关于STI571治疗GIST的方案尚无统一标准，推荐剂量为400 mg/d,每日1次口服，最大剂量为1 000 mg/d。放化疗对GIST的治疗作用虽然有争议，但多数学者认为传统化疗对GIST的疗效极差[2,9]。本组共5例术后口服格列卫治疗，其中3例为胃GIST，2例为小肠GIST，均为术后病理证实为中度至高度危险性病例，随访2.5～4年无复发。

胃肠道GIST的临床表现无特异性，但是对于胃肠道占位性病变，应当想到有GIST的可能，治疗应以早期手术治疗为主，最终确诊需要根据术后病理学及免疫学检查结果，须终生随访。

[1] Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors-definition, clinical,histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis [J].Virchow Arch,2001,438(1):1-12.

[2] 陈茂恩，吴车福，冯庆智，等.CT对胃肠道间质瘤诊断价值[J].现代医用影像学，2008，17(2)：75-76.

[3] Chhieng DC,Jhala D,Jhala N,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy:a study of 103 cases [J].Cancer,2002,96:232-239.

[4] DeMatteo RP, Lewis JJ. Leung D, et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival [J].Ann Surg,2000,231(1):51-58.

[5] Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors A consensus approach [J].Hum Pathol,2002,33(5):459-465.

[6] 万德森.提高对胃肠道间质瘤的认识[J].广东医学，2004，25(3)：229-231.

[7] Ernst SI,Hubbs AE,Przygodzki RM,et al.Kit mutation protends poor prognosis in gastrointestinal stromal/smooth muscle tumors[J].Lab Invest,1998,78(12):1633-1636.

[8] Lin SC,Huang MJ,Zeng CY,et al.Clinical manifestationgs and prognostic factors in patients with gastrointestinal stromal tumors[J].World J Gastroenterol,2003,9(12):2809-2812.

[9] 许立功.胃肠道间质瘤化疗过去、现在和将来[J] .广东医学，2004，25(3):236-238.