原发性小肠肿瘤38例临床分析

丁 闯， 胡 浩， 曹 苇， 毕慧锋

原发性小肠恶性肿瘤发病率低,起病隐蔽,症状缺乏特异性,迄今尚无理想的早期诊断方法,误诊漏诊率较高。2002年1月至2009年1月我院普外科共收治38例患者,现将资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例，男25例，女13例，男女比为1.92∶1，平均年龄52.8(21～78)岁，平均病程8.24个月(3天～36个月)。

1.2 发病部位及病理类型 本组38例小肠肿瘤均为原发且经手术及病理证实。肿瘤位于十二指肠11例，空肠16例，回肠11例。肿瘤病理类型：恶性肿瘤24例，其中恶性间质瘤16例，腺癌8例；良性肿瘤14例，其中间质瘤11例，脂肪瘤3例。

1.3 临床表现 腹痛19例；消化道出血16例，其中呕血1例，便血3例，黑便13例；腹部肿块5例；肠梗阻9例；腹胀不适3例；长期低热、蛋白尿1例。

1.4 诊断方法 行腹部CT检查20例，发现占位性病变15例(75.0%)；消化道钡餐造影15例，发现十二指肠或空肠肿块4例(26.7%)；B超检查6例，发现腹部肿块2例(33.3%)；胃镜检查4例，发现十二指肠肿块1例(25.0%)；结肠镜检查3例，发现回肠肿块2例(66.7%)；腹部立位平片检查3例，未发现肿块；胶囊内镜检查1例，未发现肿块。

2 治疗与结果

本组病例均行手术治疗。良性肿瘤14例，行病灶及部分肠管切除术。恶性肿瘤24例，6例十二指肠腺癌中，3例行胰十二指肠切除术，3例因肿瘤较大且广泛转移而行姑息性手术；18例行小肠部分切除+相应系膜淋巴结清扫术。术后31例切口愈合佳，5例切口液化，2例切口感染，经换药等治疗，均恢复良好。术后共6例(恶性肿瘤根治性切除术后5例，姑息性切除术后1例)发生并发症，分别是：术后吻合口瘘3例，胰瘘胆瘘2例，腹腔内感染1例，经积极对症处理，均治愈出院。本组34例得到随访。良性肿瘤14例中3例失访，另11例均健在。恶性肿瘤24例中1例失访；6例十二指肠腺癌，2例在1年内死亡，3例在2年内死亡，1例在3年内死亡；余17例术后1年生存率为70.6%，3年生存率为47.1%，5年以上生存率为11.8%。

3 讨论

小肠长度占全消化道的75%，而原发性小肠肿瘤仅占全消化道肿瘤的3%～6%[1]。原发性小肠肿瘤中多为恶性肿瘤，国外报道的小肠肿瘤良恶性的发生比率为1∶1.94[2]，本组良恶性之比为1∶1.71。付斌等[3]报道原发性小肠肿瘤以平滑肌(肉)瘤较多见,而本组以小肠间质瘤居多,其次是腺癌，这可能与既往将胃肠间质瘤归于平滑肌(肉)瘤有关。

小肠恶性肿瘤的发病年龄在50岁左右，男性多于女性，早期无明显症状，临床表现和体征缺乏特异性。本组38例，男女之比为1.92∶1。主要临床表现为腹痛(19/38，50.0%)，其次为消化道出血(16/38，42.1%)、肠梗阻(9/38，23.7%)、腹部肿块(5/38,13.2%)及腹胀不适(3/38，7.9%)。引起腹痛的原因多为肿瘤牵拉、压迫肠管周围神经及肠蠕动紊乱所致。早期疼痛多不规则，易被医生或患者忽视。出血是小肠肿瘤常见并发症，故对于原因不明的血便黑便患者，应警惕为小肠肿瘤所致，须做进一步的检查。发病早期肿块位置不固定,不容易被触及，一旦腹部可及固定肿块或出现肠梗阻等腹部不适时，己多属晚期。

小肠肿瘤的临床检查手段较少，又缺乏特异性的肿瘤诊断指标，早期诊断很难[4]。通常采用下列辅助检查：(1)腹部CT检查：传统观点认为CT对小肠肿瘤的早期诊断价值不高，多用于了解肿瘤侵犯和转移情况,作为术前的一种补充检查用以估计病期。近来，多层螺旋CT对原发性小肠肿瘤的定位诊断比较准确,能全方位显示肿瘤向腔内、外生长,对周围血管结构脏器的压迫侵犯，淋巴结及肝脏等是否有转移及判断肿瘤的良恶性有很大帮助,已经成为诊断小肠肿瘤的可靠方法之一。本组行腹部螺旋CT检查20例，发现小肠占位性病变15例。(2)消化道钡餐造影：消化道钡餐造影检查能显示小肠病变的部位，肠腔内的病变情况，黏膜及肠壁的改变,为临床诊断和治疗提供依据。但因小肠较长、范围较广、相互重叠、钡剂通过小肠各部分的速度不一,给小肠的X线检查带来了很多困难,尤其是对早期病变。此外X线检查的价值也取决于肿瘤生长的类型：腔内型者可见充盈缺损、溃疡、瘘道形成等表现；而腔外型只见肠道受压、移位等改变，往往不能明确诊断。有文献报道[5]，此项检查的准确率可达74.3%，但对于空肠、回肠肿瘤的误诊率达55.0%。本组行此检查15例，发现十二指肠或空肠肿块4例，准确率仅为26.7%。(3)B超检查：B超具有简便、无创、价廉等优点，可作为小肠肿瘤诊断的初步筛选。但当小肠肿瘤较小或梗阻伴肠腔积气时则诊断较为困难，且B超很难确定病灶部位及性质。本组行此检查6例，发现小肠占位性病变2例。(4)胃镜及结肠镜检查：普通的纤维胃十二指肠镜对胃十二指肠肿瘤的诊断有较高价值,但对较远的小肠无法探及。本组4例行此检查明确诊断1例。结肠镜检查时对部分患者肠镜可进入回肠末端,可直接观察到病灶并进行活检。但因其探及的深度有限，限制了其在小肠肿瘤检查中的应用。(5)电子小肠镜及胶囊内镜检查：电子小肠镜可对患者小肠腔行全面的检查，是一项直观有效的检查手段，对于腔内型尤其是黏膜及黏膜下肿瘤的检查意义较大。但电子小肠镜尤其是推进式小肠镜为一种有创检查，其操作难度大，患者难以耐受，价格昂贵等因素限制了它在临床的广泛开展。胶囊内镜是一项无创、无痛苦、易被患者接受的检查方法。但因胶囊移动的不可操作性、无活检功能以及昂贵的价格限制其临床应用。(6)选择性肠系膜上动脉造影检查：对伴有出血的小肠恶性肿瘤检出率较高，但此项检查需要较高的设备条件，对操作者技术要求较高，临床较难推广。虽然小肠肿瘤检查方法较多，但都有局限性，目前仍没有特异性的诊断方法。我们的体会是对于50岁以上，症状明显，高度怀疑本病，经上述各种检查仍不清楚者，应及时手术剖腹探查，术中全面仔细地检查，以防贻误治疗时机。

手术是原发性小肠肿瘤唯一有效的治疗手段，术中正确判断肿瘤性质是确定手术方案的关键，术中快速冷冻病理检查更有助于确定肿瘤的良、恶性。良性肿瘤可行病灶及部分肠管切除；恶性肿瘤应行根治性切除，包括肿瘤、受累肠管、系膜及区域淋巴结一并切除。对于外生性十二指肠恶性肿瘤较大者宜行胰十二指肠切除术,并清扫周围淋巴结。当肿瘤广泛转移时，姑息性切除亦有一定价值，不应轻易放弃。此外，特别值得提出的是小肠恶性间质瘤的诊断和治疗方法，是近年来临床上的新进展。小肠间质瘤，需要借助免疫组化染色才能确诊，术中冷冻病理不能鉴别良恶性，应根据肿瘤大小、临床表现等判断良恶性，最可靠的恶性征象是手术时肿瘤浸润到周围器官，或出现远处转移。具有下列任何一项指标都有潜在恶性可能：(1)间质瘤直径>4 cm；(2)核分裂相≥1个；(3)肿瘤中心坏死；(4)核异型性明显；(5)细胞丰富；(6)小上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排列[6]。小肠间质瘤的治疗以手术与药物综合治疗为主，良性肿瘤可考虑局部切除，恶性肿瘤则行根治性切除。对于浸润到邻近器官，或出现远处转移者，应争取联合脏器切除，扩大切除范围。由于间质瘤很少转移到淋巴结,对没有明显淋巴结肿大的患者可不行淋巴结清扫。此外，分子靶向药如甲磺酸伊马替尼，也为晚期恶性间质瘤的治疗提供了一种途径。

对于原发性小肠肿瘤，应重视早期临床表现，采用必要的检查明确诊断，尽早手术治疗，延长患者生存时间。

[1] Zollinger RM, Stemfeld WC, Schreiber H. Primary neoplasms of the small intestine[J].Am J Surg,1986,151:654-658.

[2] Theodore R Schrock. Hand Book of Surgery[M].Ox ford Publications: Jones Medical, 1985, 292-294.

[3] 付斌，赵宏. 原发性小肠肿瘤87例临床分析[J].浙江临床医学,2006,8(11): 1146-1147.

[4] 杨维良,张新晨,闫朝岐,等. 原发性小肠肿瘤305例临床分析[J].中华肿瘤杂志,2007,10(29):781-783.

[5] 刘彤，张宝良，何小玲，等. 116例原发性小肠肿瘤的临床病理分析[J].中华胃肠外科杂志，2002，5(4)：259-262.

[6] Lewin KJ，Riddell RH，Weinstein WM, eds.Gastrointestinal Pathology and Its Clinical Implications[M].New York：Igaku Shoin, 1992:284-341.