恶性肠间质瘤并肠穿孔一例报告

杨 红， 覃方乔

1 临床资料

患者女性，60岁，因再发腹痛、呕吐3天，加重2小时于2008年6月7日入院。患者慢性腹痛、腹泻反复发作3年，在当地市级医院诊断为克罗恩(Crohn)病，一直服药治疗。入院前3天再发腹痛腹泻，并呕吐为胃内容物，在当地诊所行输液治疗，症状缓解不明显，入院前2小时疼痛加重，全腹痛并出汗，急诊入院。否认结核病等其他特殊病史。体格检查：体温37.2℃，脉搏120次/min，呼吸22次/min，血压140/89 mmHg。神志清楚，体型肥胖，贫血貌，急重病容，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无明显异常。腹稍膨胀，全腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显，以中下腹偏右为甚，腹部肿块触及不理想，腹水征可疑，肠鸣音消失。腹穿抽出混浊液体。辅助检查：血常规示血红蛋白72 g/L，白细胞21.3×109/L，中性粒细胞0.97，淋巴细胞0.03；血沉75 mm/h，血糖54 mmol/L；尿蛋白阴性，尿糖阴性，凝血功能、肝功能无异常，血清总蛋白52 g/L，白蛋白30 g/L，球蛋白22 g/L。腹部平片可见膈下游离气体并有肠内积气积液。临床诊断：肠穿孔，原因待查。

患者于入院当晚在全麻下行剖腹探查术。开腹后见腹腔大量胃肠内容物，吸净后见距离回盲部50 cm处一巨大肿瘤约10 cm×15 cm，侵犯回肠肠段5 cm及其肠系膜，瘤体破裂致肠穿孔，同时肿瘤侵犯到乙状结肠系膜约10 cm。探查腹腔内其他脏器无异常。手术切除肿瘤及受侵的回肠(上下切缘距病变5 cm)，切除受侵乙状结肠(约15 cm)及肠系膜，取出瘤体及切除的肠段，行回肠一期吻合，乙状结肠远端关闭，近端行乙状结肠造瘘。分别放置腹腔引流管2根。病理检查证实为恶性肠间质瘤。术后行胃肠减压、广谱抗生素抗感染、维持电解质平衡以及体外营养支持等治疗，恢复良好，于术后1个月出院，并给予口服甲磺酸伊马替尼 (格列卫)化疗，600 mg/天1次服下。半年后返院行肠还纳术。随访半年无复发，生活、工作正常。

2 讨论

胃肠间质瘤(GIST)是一种潜在恶性肿瘤，非常少见，仅占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，每年发病率为2/10万，60%～70%发生在胃部，小肠占20%～30%[1]。起源于胃肠道的间质干细胞——Cajal细胞，该细胞是胃肠道中唯一表达c-kit和CD34的细胞，具有多项分化潜能，组织学形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞，免疫组化表达kit蛋白(CD117)阳性[1]。

按Lewin标准，GIST可分为3类：(1)恶性，组织学证实转移，或浸润到邻近脏器。(2)潜在恶性，具备以下任一指标者：胃部肿瘤>5.5 cm，肠道肿瘤>4 cm；核分裂相胃部肿瘤> 5/50 HPF(高倍视野)，肠道肿瘤>1/50 HPF；有肿瘤坏死；核异型性明显；细胞丰富；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。(3)良性不具备上述指标者。据统计，肠间质瘤中10%～30%属于恶性，潜在恶性占70%～90%。此外，目前认为肠间质瘤的组织学恶性指标以肿瘤大小和核分裂相最为重要[2]。有资料表明，当肿瘤直径>5 cm，核分裂>5/50HPF时即认为具有潜在恶性[3]。

免疫组化在鉴别肠间质瘤中也有重要意义。

肠间质瘤临床表现缺乏特异性症状，早期诊断较为困难，容易漏诊误诊。主要表现为腹部隐痛不适，当浸润到消化道内时表现为溃疡或出血，大约1/3的患者可出现腹部肿块和消化道出血。其他少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸等。约15%～50%患者就医时已有转移，转移至肝脏最常见，其次为肺、骨。本例早期被误诊为克罗恩病，当时未做血清特异性自身抗体鉴别，长期服用肾上腺皮质激素药物而导致瘤体破裂并肠穿孔。因此该病应早期诊断，及时手术治疗，才能避免并发症的发生。

手术切除是GIST首选的治疗方法，手术的关键在于是否切除完全，而非是否行区域淋巴结清扫，因为GIST转移主要为血行转移，淋巴转移(≤15%)，所以不需行广泛的淋巴结清扫术，一般手术切缘距肿瘤边缘2 cm已足够[4-5]。恶性小肠间质瘤瘤体常向腔外生长侵及周围脏器，故常需行受累脏器的联合切除术。由于病理组织学诊断依赖高倍镜下有丝分裂细胞计数，术中快速冰冻切片检查结果并不够准确，建议肿瘤直径>5 cm时应尽量行肠切除术。手术时一定要探查整个小肠，以免漏诊。恶性间质瘤复发时瘤体常巨大，虽侵及邻近脏器但常可推动，如将受累脏器合并切除后常可获得较好疗效。大多数学者认为肠间质瘤对常规化疗及放疗不敏感。术中如发现腹腔种植，小结节可用电灼烧毁，大结节宜摘除。小肠间质瘤切除后容易腹腔种植、腹壁种植或肝转移，一旦发现，可反复手术切除。

靶向治疗通过针对肿瘤发展过程中某些关键受体、基因、分子等靶点调控来抑制肿瘤的生长、增殖和新生血管的形成而起到治疗作用，本例采用的化疗方案是术后口服靶向治疗药格列卫。

肠间质瘤病程发展较慢，预后取决于多种因素，如病情发现的早晚，肿瘤的恶性程度、部位、大小、生长方式、病变范围、有无浸润和转移，手术治疗的方式等。手术切除的5年生存率为50%～65%，术后85%的患者会复发、转移。已有转移或不能手术的患者，中位生存期仅有10～20个月。

[1] 吴雪花，张镇宇.胃肠间质瘤8例诊治分析[J].浙江临床医学，2007，9(7)：907.

[2] DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors:recurrence patterns and prognostic factors for survival [J]. Ann Surg,2000,231(1):51-58.

[3] Nickl NJ. Gastrointestinal stromal tumors: new progress, new questions[J].Curr Opin Gastroenterol，2004，20(5)：482-487.

[4] 魏少忠,陈继红.胃肠道间质瘤的诊治[J].肿瘤防治研究,2004,31(10)：659-661.

[5] 钱立武译.小肠肿瘤[A]//徐从高,张茂宏,杨兴李，等译.癌—肿瘤学原理和实践[M].第5版.济南:山东科学技术出版社,2001:1164-1181.