难治性产后出血的介入治疗临床价值

樊岩岩

【摘要】 目的 探讨难治性产后出血治疗的新途径。方法 对因宫缩乏力或并软产道裂伤引起的产后出血,用传统方法治疗不能止血者,用介入方法栓塞出血动脉。结果 产后出血患者30例,用传统的方法治疗,其中23例有效,有7例不能控制出血,用介入栓塞出血动脉的方法,均取得止血的明显效果。结论 介入栓塞出血动脉治疗难治性产后出血,效果好,创伤小,无明显并发症,可重复使用,能替代经腹手术,且能保留子宫,是值得重视的治疗方法。

【关键词】产后出血;难治性;介入栓塞

1 临床资料

1．1 一般资料 2007年5月至2008年5月,产后出血患者共30例,同期住院孕产妇1948例,发生率为1．54%;患者年龄23～42岁,平均27岁;足月分娩21例,剖宫产9例;本院发生25例,外院转入5例;其中宫缩乏力者23例,有软产道裂伤者2例,胎盘因素有5例。

1．2 临床表现、处理及结果 出现休克症状15例,需输血20例,输血量200～2000 ml,平均600 ml。经按摩子宫、缝合软产道裂伤、清宫、应用宫缩剂、输血输液等保守治疗痊愈23例,有7例经上述处理后不能止血而采用介入治疗。

患者1、2,均29岁,正常产后阴道大量出血,检查宫颈裂伤,给予宫颈裂伤缝合,应用宫缩剂、输血输液抗休克、按摩子宫等措施,出血仍不止,同时出现凝血时间延长为抢救产妇,尽可能保留其生育功能,立即行介入治疗。患者3,28岁,剖宫产后11 d突发阴道大流血给予宫缩剂、清宫、输血输液抗休克、按摩子宫等措施,出血仍不止,同时出现凝血时间延长为抢救产妇,尽可能保留其生育功能,立即行介入治疗。患者4、5、6、24岁、32岁、36岁产后宫缩乏力引起产后出血,经积极治疗无效为保留生育功能行介入治疗取右腹股沟韧带下方2 cm处局麻,穿刺右股动脉成功后,置4F导管鞘,引入4F cobra导管,超选至左子宫动脉造影,显示左子宫动脉增粗迂曲,可见造影剂片状渗出,呈血管湖滞留不退,立即给予普通明胶海绵细条10支栓塞后复推造影剂,见出血停止,血流缓慢.再将导管插至右子宫动脉造影,显示右子宫动脉增粗迂曲,未见造影剂明显渗出,给予明胶海绵条2支栓塞,复推造影剂见血流缓慢。术后阴道出血明显减少,血压很快恢复正常。

患者7,28岁,产后阴道持续出血伴肛门坠胀4 h,阴道壁扪及巨大血肿达后穹窿,切开阴道壁黏膜,探查血肿腔,清除血块500 g,逐层1号肠线连续缝合,出血减少,纱布卷压迫,1 h后再次出现肛门坠胀感,检查阴道再次出现血肿,缝合不能止血,立即行介入止血。取左侧腹股沟韧带下方2 cm处局麻,穿刺左股动脉成功后,置5F导管鞘,引入5Fcobra导管至右侧髂内动脉,于右侧髂内动脉脏支造影见阴部内动脉造影剂外渗,超选至右阴部内动脉用庆大霉素16万U+明胶海绵长条4支栓塞,再造影见血流明显减慢,15 min造影剂不显影。术后阴道出血明显减少,给予抗炎、止血、输血治疗,先后出血约2500 ml以上,输血1200 ml,住院6 d痊愈出院。

2 讨论

产后出血的定义是^[1]胎儿娩出后24 h内阴道流血总量超过500 ml者。原因为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍。本组宫缩乏力者78．5%,软产道裂伤占25．0%,胎盘因素占10．7%,凝血功能障碍占3．6%。凝血功能障碍发生率低,治疗以补充凝血因子及药物保守治疗。胎盘因素造成的出血,去除病因即可。最常见的是宫缩乏力和软产道裂伤,两者又常常合并存在,治疗以迅速有效止血为原则,应用各种方法的顺序以先易后难为原则。一般先给予按摩子宫、应用宫缩剂、软产道裂伤缝合、宫腔填塞纱条、子宫动脉结扎术,如不奏效,再考虑应用创伤较大的方法,如髂内动脉结扎、子宫切除、B-Lynch缝合术^[2]。随着介入治疗技术的发展,对传统保守治疗不奏效的,以宫缩乏力和软产道裂伤为原因的产后出血,可采取出血动脉的栓塞治疗。在栓塞2～3周后,明胶海绵即可被血管吸收,血管复通,且能视情况重复使用,增加了治疗的灵活性,避免了永久性闭塞所造成的对子宫供血影响而产生的并发症。值得一提的是,对于复发出血者,尚可再次接受介入血管栓塞治疗。对于治疗难治性产后出血,用介入血管栓塞治疗与双侧髂内动脉结扎术或子宫切除术比较,具有手术时间短,创伤小,止血效果肯定的优点,即便患者处于休克、DIC情况下,也可在抗休克、纠正凝血功能障碍的同时进行治疗,而且成功率高,同时也避免了切除子宫,保留年轻患者的生育能力。子宫动脉栓塞术用无毒、无抗原性的明胶海绵将大部分子宫螺旋动脉末梢栓塞,14～21 d后,明胶海绵可被组织血管吸收,被栓塞的血管可复通,恢复对子宫卵巢血供。总之,对难治性产后出血,除胎盘因素、凝血功能障碍者外,用介入血管栓塞治疗效果确切,对患者创伤小,止血迅速,无明显并发症,因此,在有一定的设备和技术的医院,介入疗法可作为治疗难治性产后出血的首选方案。

参 考 文 献

［1］ 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,1995：204.

［2］ 肖梅,史佃云.改良B-Lynch缝合术在产后出血中的应用.实用妇产科杂志,2003,19(2)：125.