普通胸外科开胸手术中心脏骤停原因分析

李建新　杨　勇　许剑扬　由茂端

【摘要】 报导本院1985年6月至2006年12月，非外伤性普通胸外科手术中心脏骤停9例。其中发生于肺部手术4例，食管手术3例，纵隔肿瘤手术及胸内巨大良性肿瘤手术各1例。经积极处理，抢救成功9例，其中1例心肺复苏后脑水肿，术后遗留有精神症状，1例因术后再次出现心脏呼吸骤停死亡。通过对引起术中心脏骤停的主要因素回顾性分析，提高手术操作水平和技巧、树立联系的观点、在手术操作中要有对病变有动态认识，是防止手术中心脏骤停主要因素。麻醉的平稳，术中良好的监护在心脏骤停等意外事件中起到预防和早发现的作用。对高龄、合并基础病变、全身情况差的患者术前要加以调整，手术操作轻柔，加强术中监护，也是减少和预防普通胸外科手术中心脏骤停条件。

【关键词】 心脏骤停；普通胸外科；手术中并发症

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【Abstract】 The article reviewed 9 cases of cardiac arrest disease in the general thoracic surgery of our hospital from Jun.1985 to Dec.2006. All these patients, there were 4 cases with pulmonary carcinoma, 3 cases with esophageal carcinoma, 1 case with giant teratoma in the anterior mediastinum and 1 case with intrathoracic benign giant lipoma. Through actively management, all of the cases were resuscitated successfully. 1 case had mild psychiatric symptoms because of post-resuscitated brain edema. One case was dead of the second cardiopulmonary arrest after operation. The main elements that resulted in intraoperative cardiac arrest, through the retrospective analysis, come from prolonged operation and crude manipulation. Anesthetist could play a preventive role and early discover cardiac arrest in the accidental event. Paying more attention to the old men, correcting bad condition preoperatively, gentle manipulation, and enforced monitoring should be carried out to avoid cardiac arrest of the thoracic surgery.

【Key words】Cardiac arrest; General thoracic surgery; Intraoperative complication

笔者对1985年1月至2006年12月在我院胸外科施行非外伤性开胸手术，术中发生心脏骤停患者共9例，对病例特点和诱发因素进行了回顾性分析现将病例资料报告如下

1 临床资料

本组男7例，女2例，年龄32~75岁,中位年龄64岁，60岁以上6例为恶性肿瘤患者。9例均为气管内插管全麻。术前诊断、合并症、手术方式及心脏骤停原因见表1。

本组出血患者3例：第2例为右肺静脉结扎线滑脱，出血量约1500 ml，第3例因左主支气管残端包埋线缝于肺动脉，膨肺时撕裂左肺动脉，出血量约2500 ml。第6例为一矮胖女性患者，该患者术前气管插管困难，6次置管，有缺氧基础，又因钝性游离主动脉弓后食管时因主动脉食管支撕断，出血约1 000 ml。术中心脏骤停处理：第1、2、4、7例因有创桡动脉血压监测及时发现血压迅速下降、心电监测心率减慢至30次/min以下（电机械分力）或心室纤颤，迅速压迫肺静脉止血、去除刺激或压迫心脏因素，停止手术，应用肾上腺素，输血、补液扩充血容量治疗后心脏复脏，第3、5、6例心室停顿，补充血容量及应用药物无效予以心脏按摩后自主心脏恢复，第8、9例去除心脏压迫因素和应用肾上腺素、碳酸氢钠、加强气管通气后心脏复脏。

2 结果

本组第3例术后出现脑水肿颅内高压，经脱水降颅压、高压氧疗等综合治疗，患者于昏迷7d后苏醒，出院时遗留有轻度精神异常。第5例于手术结束2 h后再次发生心脏呼吸骤停，抢救无效后死亡。其余7例患者均术后痊愈出院，存活8例患者随访1～3个月，患者均无心前区不适，心电图较术前无明显改变。

3 讨论

由于普通胸外科手术部位的特殊性、手术和麻醉时对胸内压和肺内压的改变，以及手术时对心脏及其周围神经的刺激，故在手术意外事件中心脏骤停多见于胸内手术过程中^[1]。本组病例手术操作为主要因素，表现在两个层面，一个是基本操作水平低，本组第2例肺静脉结扎线松脱及第3例将气管残端包埋线误缝于肺动脉上，致大出血、心脏骤停即是如此；另一是操作认识水平，如在本组第1例及第5例游离肺门结构、胸上段食管癌游离食管时仅考虑到避免损伤肺门前后的膈神经和迷走神经，而未认识到手术牵拉刺激对周围组织和器官的作用及影响，诱发心脏骤停^[2-3]。第8例胸骨劈开后未考虑到游离的肿瘤对心脏的压迫作用，第5例于心脏复苏后仍将胃经胸骨后隧道上提至颈部与食管吻合形成一对心脏压迫因素致术后再次出现心脏呼吸骤停死亡病例，均与操作认识水平低有关。其次为麻醉因素：第6例患者术前有麻醉多次插管失败致患者有缺氧表现，又因术中急性失血致心脏骤停；第9例患者有复张性肺水肿，麻醉师于吸痰时未注意到患者血氧饱和度的变化下降，导致患者出现低氧血症致心脏骤停^[4]。再次是体位因素：本组第8例巨大畸胎瘤患者即是为考虑到体位因素所引起，致使瘤体缺少附着组织而于胸骨劈开后直接压迫心脏致心脏骤停，既有术中因特殊体位致心脏骤停的报道^[5]。而患者本身因素：高龄，本组7例肿瘤患者，6例年龄≥60岁；合并基础病变，本组患者第1，2，4，5，6例患者均有不同合并症；全身情况差，食管癌3例患者术前均存在不同程度的水电解质紊乱，是术中造成心脏骤停的潜在性因素。

本组第1，2，4，7例患者因有创动脉血压监测能较早发现血压变化，能早期引起麻醉师和手术者的关注重视，也是早发现问题的手段一种临床可靠血压监测手段^[6]。本组第3例患者心肺复苏后遗留有轻度精神异常，笔者认为和当时对脑复苏认识不够有关，应及早进行脑复苏，防止脑缺血再灌注性损伤，可采用亚低温（33℃~34℃）和脱水等综合性脑复苏治疗^[7]。

总结以上经验和教训，笔者的体会是：提高手术操作水平和技巧、对病变和周围组织的比邻关系、以及周围组织器官的功能和作用相互影响，树立联系的观点、在手术操作中对病变要有动态认识，是防止手术中心脏骤停主要因素。麻醉师的技术水平、麻醉监测手段和水平也是手术得以顺利完成的关键，同时也在心脏骤停等意外事件中起到预防和早发现的作用。对高龄、合并基础病变、全身情况差的患者术前要加以调整，手术操作轻柔，加强术中监护，也是减少和预防普通胸外科手术中心脏骤停条件。全面的心肺脑复苏知识是手术中应对突发事件的准备。

参考文献

［1］ 顾凯时.顾凯时胸心外科手术学.上海科学技术出版社,2003：398-399.

［2］ 任光国, 周允中. 胸外科手术并发症的预防和治疗.人民卫生出版社, 2004：46-50.

［3］ 张二重, 张冉, 张秋莲. 3例麻醉手术中心跳骤停的复苏报告. 海军医高专学报,1994, 16（2）:152.

［4］ 谭晓红,张可贤,李桂芳，等. 5例全麻术中心脏骤停复苏成功的临床分析. 中国急救医学，2004,24:77-78.［5］ 张振英, 姜红, 李燕. 围手术期心跳骤停22例临床分析. 农垦医学, 2004, 26（3）：191-192..

［6］ 邓利军.有创血压与微创血压的比较. 实用护理杂志，1994, 10:7.

［7］ 顾凯时.顾凯时胸心外科手术学.上海科学技术出版社，2003：411.