糖尿病肾病,不知不觉中发生

2009-04-08 08:45
家庭用药 2009年3期
关键词:尿素氮尿蛋白白蛋白

朱 淳

我经常在门诊碰到一些内分泌科的老病人,患有糖尿病(DM)多年,定期到门诊复诊配药,近期血糖控制良好,但仍出现了泡沫尿或双下肢浮肿,最后被诊断患了糖尿病肾病(DN),而转至肾脏专科门诊就治。这些病人往往非常疑惑,明明自己的血糖控制了,为什么还会得DN呢?

这要从DN的分期谈起,DN在临床上分为五期。

第1期(肾小球肥大高滤过期)

此期仅肾小球滤过率(GFR)增加,而尿白蛋白排泄率(UAE)正常。

新诊断的1型DM患者已有这种改变。

经过治疗,上述改变可逆。

第2期(无临床症状肾损害期)

出现间断微量白蛋白尿(正常UAE<20微克/分钟,或<30毫克/天),应激时(如运动等)UAE可增高,休息后可恢复正常。此期肾脏已出现结构改变,GFR可仍高或已恢复正常,血压多正常。

此期最早出现于DM发病2年后。

有些患者可长期维持在这一期,预后一般比较好。

第3期(早期糖尿病肾病期)

出现持续性微量白蛋白尿(UAE为 20~200微克/分钟或UAE为 30~300毫克/天),肾脏结构改变更明显,GFR大致正常,血压轻度升高。

多出现在DM发病10~15年后。

病情随病程而加重。

第4期(临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病期)

大量蛋白尿(UAE>0.5克/24小时),患者可出现低白蛋白血症和水肿,GFR进行性下降,血压明显升高。

DM患者在15~25年后发展成这一期。

病情会持续恶化。

第5期(肾衰竭期)

血清肌酐和尿素氮增高,导致氮质血症和肾功能衰竭,伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿、食欲减退、恶心、呕吐,继发尿毒症性神经病变和心肌病变,并伴有中、重度肾性贫血。

需要透析或肾移植才能维持生命。

糖尿病肾病就是这样,在人们“不知不觉”中悄悄进展。在早期(前两期)若能采取积极的干预措施,就能阻止DN的发生。反之,若发现时已处于第4期,肾功能已开始减退,即使花再大的力气也无法使病变逆转。

所以,早期诊断、早期治疗对于DN患者的预后有重要意义。

糖尿病肾病需要综合治疗。

1.调节血糖

治疗后患者空腹血糖应<6.1毫摩尔/升,餐后血糖应<8.0毫摩尔/升 ,糖化血红蛋白应持续<6.5%。

2.控制血压

无肾损害或尿蛋白<1克/24小时时,血压应降到130/80毫米汞柱;尿蛋白>1克/24小时时,血压应降到125/75毫米汞柱。

3.纠正脂代谢异常

糖尿病患者降低血脂可以保护GFR,减少尿蛋白。

4.饮食治疗

控制好饮食中蛋白质、盐、油、总热量及营养素的摄入量。

蛋白质若尿素氮未升高,蛋白质控制在每天每千克体重0.8克。尿素氮升高者,蛋白质摄入量减至每天每千克体重0.6克,并同时每天补充复方α酮酸制剂0.12克/千克体重。最好选择动物蛋白,尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。

盐少于6克/日,伴有肾功能不全者降至2克/日。不食腌制品。

食油选择植物油为好。

总热量基本与非DN患者相似;肥胖的2型糖尿病患者需适当限制(总热量比非肥胖的DN患者减少250~500千卡/天),直至达到标准体重。

其他营养素应充分补充各种维生素和叶酸。

5.避免肾损因素

少用或禁用肾毒性药物。

6.科学规律运动

糖尿病肾病早期,可选择以快步行走为主的有氧运动,每天饭后一次,每次半小时,每周五次。避免长时间强度非常大的能持续升高血压的运动。若出现临床蛋白尿就不宜进行较大强度的运动。

(作者每周三上午有专家门诊)

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