ＡｎｇｌｅⅡ１错牙合早期功能性矫治增加疗效的稳定性

李　博　孙秀艳　卢艳玲

作者单位：158100黑龙江省鸡西矿业集团总医院

AngleⅡ类错牙合是临床常见的错牙合之一，除Ang1e Ⅰ类错牙合居首位外，AngleⅡ类居第二，其中AngleⅡ¹类错牙合对患者的形态外貌和功能影响最为严重，其形成机制错综复杂，也是正畸治疗中的难点之一。近年国内外许多研究亦将重点放在有关Ⅱ类错牙合的诊治上。

随着正畸学的不断深入发展，对Ⅱ类错牙合治疗的观点也随着时代不同而有所发展。早期认为生长发育主要是遗传所控制的，因而认为骨骼形态是遗传所决定的，不受环境的影响，Ⅱ类错牙合的矫治只能开始于恒牙萌出之后或成年，当代的矫形与正畸治疗观念发生了改变，提出了双期矫治的概念,即在生长活跃期利用功能矫治器早期矫治骨骼问题，在恒牙牙合完全建牙合后矫正牙齿错位。在替牙期开始治疗安氏Ⅱ类1分类错牙合，可以抑制上颌的向前生长，充分发挥下颌的生长潜力，减小了上下颌骨之问的矢状不调，在恒牙完全萌出之后，配牙合以固定矫治器治疗，可以获得良好的效果，达到较理想的软组织侧貌。

1 AngleⅡ¹错牙合的治疗原理

下颌髁突的生长是补偿关节窝在生长中的后下移动，鼻上颌复牙合体前下移位，以及上下颌牙槽骨垂直发育的一个重要因素。如果髁突生长与其他部分的生长相当，面部就会发生协调的向前向下生长，同时保持正常的牙合关系^［1］。以上的平衡是十分敏感的。因为发育过程中很小的变异及不同的生长单位的运动将导致整个颌间关系不协调，各部分异常的效果可以累加^［1,2］。如果牙列周围的环境不利于牙列的发育，也会导致错牙合畸形的发生。这时，这牙合异常的环境因素，而不是错牙合本身，是治疗的主要问题。

为了矫正Ⅱ类骨骼关系，必须在治疗中加一个力矢量，抑制上颌复牙合体的向前向下移位，同时尽可能刺激髁突，使其有更多的生长，生长发育患者中，下颌被矫治器向下向前移动，可刺激下颌骨的移位，使髁突代偿性生长。而年龄小的儿童骨结构适应性强，颞下颌关节的变化及预后早期治疗效果较好。

安氏Ⅱ类1分类错牙合的治疗中，最理想的治疗效果为：上颌骨生长的垂直及矢状方向的控制，下颌骨向前旋转以及下颌骨前移位之和的累加。在一般情况下通过抵制上颌骨的矢状生长，不改变其垂直生长，同时使下颌正常向前生长来矫正Ⅱ类错牙合。而上颌及下颌牙列的移动，关节窝的前方移动，关节窝中髁突的移位及纤维关节盘后部的增生，均参与Ⅱ类牙合关系的矫正。有学者提出：生长数量和方向对有效的治疗而言是十分重要的，垂直生长似乎尤其重要。在Ⅱ类牙合矫正中，控制骨缝及牙槽骨的垂直发育是十分重要的，与下颌骨矢状关系的改善相关。一般认为，抑制上颌骨骨缝的改建对矫形治疗的长期效应，比刺激下颌髁突生长过程的效果更稳定。

安氏Ⅱ¹类分类错牙合的治疗中，深覆牙合的治疗也足一个重要方面。咬牙合的打开可通过切牙压入及磨牙伸长达到。当磨牙萌出速度大于髁突垂直生长速度时，就会发生下颌顺时针旋转。如磨牙区萌出速度不超过髁突垂直生长速度，下颌不会向后旋转，垂直方向上的控制很多取决于下颌升支的补偿机制。如升支长度及生长方向良好，磨牙伸长可用于打开咬牙合。如升支长度及生长方向不佳，应避免磨牙伸长，矫正深覆牙合应通过压低切牙来实现。从长远来看，磨牙萌出比切牙压入的效果更稳定。一般认为，在矫治器引导下的髁突的垂直生长以及不同牙齿的不同萌出(即磨牙萌出多于切牙)是治疗深覆牙合的一个重要因素，切牙的压入并不很重要。当骨骼正常，牙性深覆时，应抑制切牙区生长，促进磨牙及双尖牙的垂直生长来矫治深覆牙合。

2 AngleⅡ¹类错牙合矫治的原则^［2］

①促进下颌骨的生长，前伸后缩下颌；②抑制和控制过度发育或位置前突的上颌骨；③通过诱导牙齿萌出，对牙槽生长进行控制，防止牙及牙槽的异常发育；④通过移动牙齿和牙槽，改善牙合关系；⑤改正口腔不良习惯，进行肌功能训练，矫正异常肌肉功能，恢复正常肌肉活动。

3 早期治疗AngleⅡ¹错牙合有利于疗效的长期稳定

3．1 在治疗早期达到主要的矢状关系的改善，将下颌骨置于相对于上颌骨较正确的位置，有利于改善外周的软组织环境。在发育的牙列中，口周肌肉与骨骼结构的早期协调以及牙-牙槽骨补偿机制的重建，可允许安氏Ⅱ1错牙合的治疗更加顺利，并有利于治疗的稳定性。

3．2 恒牙期治疗虽能精确控制牙位，但难以解决颌骨关系失调这一主要问题，只能以牙齿移动代偿骨骼不调，而不能使骨骼与神经肌肉保持协调。年龄小时，可选择多种治疗方法，改善骨骼的不调，可以去除病因，引导生长向有利的方向发展，在恒牙完全萌出之前获得较平衡的侧貌。

3．3 早期治疗，可消除不良习惯，重新定向生物力，使下颌正常生长。

3．4 早期治疗，使未萌的双尖牙、尖牙有较有利的萌出形式，较好的萌出道，牙列可能有一个更好的机会跟随正常发育的进程。

3．5 早期治疗，较少出现颞下颌关节问题。

3．6 早期矫正错牙合畸形，矫正的效果可以在以后的治疗中控制和保持。

3．7 早期矫治错牙合畸形，下切牙区软组织环境的改善允许这些牙齿处于一个适当的位置，减小复发的可能。

3．8 早期功能性矫治引发的下颌前伸可导致髁突内骨改建，而且是以新骨形成为主导的增生性骨改建^［3］。

20世纪80年代末和90年代初，Moss提出的“功能基质”假说和“渐成控制”理论，从正畸临床角度分析，可以理解为功能矫形治疗本身即是渐成因素，可以通过功能矫形这一渐成因素影响调控基因的表达，改变生长器官的任何部位的形态、大小和位置，以及临近的组织结构。尤其是华西医科大学口腔医院正畸科，在临床实践的基础上，进行了大量的临床研究和动物实验研究，以大鼠为实验对象，从宏观上观察到功能矫形后，下颌明显增大；从微观上对下颌髁突的组织学、组织化学、免疫组化进行分析，结果均表明髁突生长区增生活跃；从分子生物学水平上，观察到生长激素、性激素和胰岛索等内分泌激素均参与了髁突的生长改建，对功能矫形治疗的机制有了进一步认识，为临床治疗提供了科学的实验依据,进一步促进了功能矫形治疗的发展^［2］。

参考文献

［1］ 敬万年.牙牙合面、矫形学及功能矫治器.重庆出版社，2000.

［2］ 赵美英，罗颂椒，陈扬熙.牙牙合面畸形功能矫形.人民卫生出版社

［3］ 沈刚，赵志河.咬牙合前导矫治器引起的髁突软骨改建的定量评价.口腔正畸学，2000，7（1）：9-2.