宫腹腔联合手术在诊治输卵管不孕中的应用

陈丽珍　韦雪梅　梁蔚莉　黄红梅　张健儿

作者单位：528308广东省佛山市顺德区伦教医院妇产科

输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕因素的1/3^［1］，已受到妇产科医生的重视和关注。近年来，随着内镜技术的深入开展，宫、腹腔镜技术在妇科不孕不育诊治的应用逐渐普及，大大地提高了不孕症的诊治效果。现将广东佛山市顺德区伦教医院2006年10月到2008年3月采用宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕35例的结果总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2006年10月至2008年3月在本院就诊的女性不孕症者35例，均无结核病史，月经规则且有排卵，男方精液常规检查正常，均经子宫输卵管碘油造影证实为输卵管完全阻塞或不完全阻塞,基本排除其它原因所致的不孕。心、肺、肝、肾功能正常，阴道分泌物检查无异常。年龄24~32岁，患不孕时间2~8年。

1.2.1 方法 于月经干净后2~6 d(月经周期第11天以内)进行手术。采用德国GIMMI电视腹腔镜及宫腔镜设备，全部采用气管插管全身麻醉，以CO₂形成气腹，于脐下缘作1 cm纵形切口，髂脐连线外1/3处左右各作一穿刺点，腹腔镜下常规观察腹腔、盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况，观察输卵管的形态、走形、质地与周围组织的关系，同时扩张宫颈至6~6.5号，经宫颈插入宫腔镜，以5%葡萄糖加压膨宫插管注稀释美蓝染液，在电视腹腔镜下检查，检查输卵管形态、阻塞部位，输卵管及周围的关系。根据输卵管病变情况在镜下进行如下手术，输卵管、卵巢周围粘连行松解术，伞端粘连松解、扩张成形、造口术，尽量恢复其正常的形态。近端阻塞者在腹腔镜监视经宫腔镜直视下分别于双侧子宫角部找到输卵管入口，将直径1 mm的导管插入输卵管约1 cm，导管至梗阻部位时应尽量将导管向前推进，作输卵管插管加压疏通术，注入稀释美蓝液，伞端有美蓝液流出为输卵管通畅，如阻力大，美蓝液从输卵管口反流，膨宫液呈蓝色，同时腹腔镜下观察输卵管未充盈，伞端未见美蓝液流出，为输卵管阻塞。分离盆腔粘连后或伞端造口术后放置海诺特防粘连耦合剂。输卵管再通后，镜下予生理盐水20 ml、庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶4000 U、2%利多卡因5 ml再次行通液术。

1.2.2 术后处理 术后应用抗生素及止血药静脉滴注1~3 d。术后6 h即拔尿管起床活动。术后当天或术后1 d均肛门排气。所有患者均术后3~4 d出院，门诊随访。下次月经复潮后进

行排卵监测，指导受孕。对输卵管通而不畅者行2~4次宫腔镜输卵管加压通液。

2 结果

本组35例手术，全部通过宫、腹腔镜完成。术中诊断双侧输卵管近端阻塞9例（25.71%），单侧输卵管近端阻塞并盆腔粘连(部分病例的另侧输卵管伴有轻度积水)5例（14.29%），手术后输卵管疏通数8例（57.14%）；双侧输卵管卵巢粘连包裹6例（17.14%），双侧输卵管积水并伞端闭锁8例（22.86%），单侧伞端闭锁7例（20%）手术后输卵管疏通数18例（85.71%）。

2.2 术后仅能随访30例，时间6~24个月，其中已妊娠8例，有1例为异位妊娠,妊娠率22.86%，余未妊娠仍在随访中，每3~6个月行输卵管通液术1次。其中输卵管近端阻塞患者疏通术后妊娠4例（50%），输卵管卵巢粘连包裹及伞端闭锁术后4例妊娠（22.22%）。

3 讨论

3.1 宫、腹腔镜联合手术对诊治输卵管性不孕的临床价值 在女性不孕中，输卵管阻塞是不孕症的常见原因，治疗输卵管性不孕的目的是使输卵管恢复通畅，提高受孕机会，并降低异位妊娠率。通过腹腔镜直视下可以了解盆腔内情况，判断输卵管的通畅度、梗阻的部位、周围粘连的情况，同时可以进行手术治疗，恢复其解剖形态及功能，并观察其再通情况。对输卵管间质部、峡部梗阻者在腹腔镜直视下进行宫腔镜输卵管插管加压通液，可确定输卵管阻塞的部位、程度，同时可避免插管过深或角度不对引起穿孔的危险^［2］和盲目通液造成的误诊。并能减少患者痛苦，缩短治疗时间，减轻患者经济负担。本组35例经宫腹腔镜联合手术全部确定输卵管阻塞部位,找到病因并作相应治疗，无一例发生并发症。

目前，采用宫、腹腔镜联合手术，对输卵管近端阻塞疏通的效果较好，尤其是输卵管管口插管加压注药术和间质部插管疏通术，疗效肯定^［3］。宫腔镜检查可了解宫腔情况，并准确置管于输卵管口，减少输卵管痉挛，炎症渗出物、脱落细胞形成的栓子堵塞或轻微的粘连所致闭锁假象，能精确定位输卵管通畅度及阻塞部位。将导管插入输卵管间质部，对宫角和间质部，甚至峡部、壶腹部起机械性疏通作用，不易穿孔，成功率高。而输卵管远端疏通率虽高，但输卵管炎症病变损伤输卵管的解剖状态，并破坏其生理功能，输卵管积水并伞端闭锁虽然经造口，但仍无法恢复输卵管拾卵功能。本组输卵管近端阻塞术后疏通率57.14%，妊娠率50%。明显高于输卵管积水并伞端闭锁术后的妊娠率22.22%。

3.2 如何提高术后宫内妊娠率 为提高手术成功率，必须严格掌握手术适应证及手术时机，规范术后处理。手术应限于子宫内膜增生早期，通常在月经后2~6 d进行，术前术后行抗感染治疗。腹腔镜手术时须尽量分离盆腔粘连，使输卵管恢复正常的走行、良好的通畅度及拾卵、运卵功能；宫腔镜下输卵管插管通液术须稳、准，输卵管再通后为了防止再次阻塞，应从导管注入庆大霉素抗炎、地塞米松及糜蛋白酶防止再粘连，手术结束时彻底冲洗盆腔，放置海诺特防粘连耦合剂减少术后粘连。术后2~4次行宫腔镜输卵管加压通液，可减少通而不畅的输卵管术后宫外孕的发生率。文献报道术后妊娠率随着时间的延长呈下降均势^［4］。由于随着年龄的增长，卵巢的功能逐渐下降，不孕症就诊的患者年龄往往偏大，术后指导受孕很重要，必要时可联合助孕，对于一侧输卵管通畅的患者应用B超监测排卵，以提高宫内妊娠率。若术后一年未受孕，应进一步治疗。

参考文献

［1］ 罗丽兰.不孕与不育.人民卫生出版社，1998：149.

［2］ 夏恩兰，夏思菊.行宫腔镜手术发生严重并发症5例临床分析 .中华妇产科杂志,2001，36(10):596-599.

［3］ 管翠.宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕症111例分析.生殖与避孕,2007,27(12):790-793.

［4］ 章汉旺，施静，朱桂金.腹腔镜在慢性输卵管炎所致不育治疗中的应用 .生殖医学杂志,2004,13(4)：202-204.