依托“医院管理年”活动 强化病案管理建设

李　乐

摘要：目的 探讨在医院管理年活动中如何强化病案管理建设。方法 根据医院管理年活动方案，按照卫生事业改革与发展的基本原则，结合自身工作实践，总结出医院强化病案管理建设细则。结果 通过扎实抓好病案的各项基础工作, 提高病案质量加强法律意识，建立健全各项病案管理规章制度，加强新业务、新技术的学习，形成了一个良好的病案管理体系，更促进了病案管理的发展。结论 做好病案管理是一个长期过程,必须与时俱进,顺应形势发展,用科学的方法强化病案管理。

关键词：医院管理年 病案管理 发展

2005年4月22日卫生部和国家中医药管理局联合推出了“以病人为中心，提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动。2009年是开展医院管理年活动的第四年，按照卫生部的部署，此项活动还将继续深入开展。卫生部高强部长在2 0 0 5年7月1日的报告中指出：“卫生部门和广大医疗卫生工作者必须充分认识自己在经济社会发展中所处的重要地位和作用，以维护人民群众的健康需求为出发点和落脚点，坚持为构建和谐社会和建设小康社会服务的方向。”临床一线的医务人员是直接为病人服务的。医院病案管理是既为医务人员服务，又为病人服务，目的都是为了人民群众的健康需求，我们的工作要围绕为人民服务的宗旨展开。随着医院管理年活动深入，医院的建设与发展将面临一系列新问题，同时，也给医院病案管理提出新内涵和新要求。面对新形势，医院病案管理工作如何去适应挑战和机遇，为全面提高医院的管理水平发挥基础性作用，是当前医院所面对的新任务、新课题。我们根据医院管理年活动方案，按照卫生事业改革与发展的基本原则，结合自身工作实践，就目前加强医院病案管理作些初步探讨。

1.扎实抓好病案的各项基础工作

1.1把好病案回收整理的关口病案管理人员负责全院住院病历的工作取回病案的同时，还应是及时地认真检查病案首页及其病案记录内容填写的各项是否完整资料是否齐全，对填写不完整、缺页、缺项的，应及时通知医护人员来病案室补齐，否则，将很可能与临床科室产生不必要的责任的纠纷和承担不必要的行政或法律责任。对未收回的病案，更应及时的与住院处和临床科室取得联系，索回病案。

1.2 病案基础资料的完整性和正确性，是病案资料能否准确进行计算机录入操作关键，是医院医疗业务工作统计准确性的基本保证。因此，在临床医师正确书写疾病诊断名称、手术名称、主、次要诊断的基础上，按照ICD-10的原则和规定进行分类编码 , 病案首页信息微机录入，确保信息资料的准确和完整。

1.3 定期检查病案在架情况 不论医院采用那种病案编号及排架方式，都很有可能在病案编号的编排及上架时，出现失误和错位等现象，给查询工作带来诸多不便。此外，有的病案甚至因编排及上架的失误和错位而查询不到，而成为“死档”。为此，病案管理人员应定期检阅病案归档情况发现错位病案及时纠正，发现有丢失病案，及时向医务部汇报备案，把差错发生率减到最小，保证了每一份病案及时归档。

2.提高病案质量加强法律意识

病案从表面上看似乎只是病案科的职责范畴，而在实际工作中由于病案的生成的每一个环节均可能存在潜在的法律问题，引起医患法律的纠纷，因此病案管理的法律责任则包含了所有与病案有关的人员。病案的内涵质量直接反映医院医疗技术、医疗质量，职工法律观念和医院状况，特别是在人们法律意识不断完善的今天，病人有权向医院要求复印病案中有关规定的病历资料内容，当出现医疗纠纷时，病案随时可能被封存，这些都是以临床原始记录的病案为依据。因此，重视病案的环节质量监控是提高病案质量和医疗质量的核心问题，否则在终末质量监控中才发现问题，往往木已成舟，很难补救和处理。病案质量始终是医院医疗质量管理的重要组成部分，要使医务人员充分认识到病案书写是一把“双韧剑”，书写的好可以保护医务人员，反之写不好也会使医院在举证时处于非常不利的地位。无论在任何时候书写病案时间要准确，书写的语言要事实清楚保障科学有产的内涵，从法律的角度去正确认识书写医疗文书的作用与责任，提高自我保护意识，在病案质量监控工作中加大医疗质量，医疗安全的检查工作力度。

3.建立健全各项病案管理规章制度

病案的管理是一个很大的工程，要把医疗工作每个环节产生的大量信息资料全面系统地收集，并加以检查、整理、排序、各种分类和有序的存放，需要时能够及时、准确的提供，这就是需要行之有效的管理制度。

3.1 完善病案的借阅制度 病案是医护人员记录疾病的诊疗过程，它客观完整的连续记载了病人的病情及转归全过程，是现代医学的法定文件，一份完整的病案直接为医、教、研、防服务，为社会提供大量信息资料，因此在管理上必须有严格的借阅登记制度限制借阅的范围，规定借阅时间，原则上在病案科阅览室阅读，如有特殊情况，却需要将病案带离病案室时，借阅一般不超过三天，为提高病案的使用率，又防止丢失必须做到严格管理。

3.2 要有严格的复印、复制制度 复印制度依据《医疗事故处理条例》中允许复印客观病案部分，严格审核复印者的有效身份证件，复印后经核对无误盖复印病案专用章及日期章，最后进行逐项登记工作人员签字，接收人签字。完整的工作程序，目的是保护医院、患者的合法权益和确保病案无泄密、无失控，充分发挥病案信息的利用价值。

3.3病案归档制度 病案归档要保证及时回收，尤其是出院的病案和借阅的病案以便及时整理、排序、归档，在病案整理上架前已经作了大量的工作，每个程序都经过严格的检查。但是再最后上架时仍要作好查对，确实病案各信息的一致，摆放位置准确，便于调阅查找。

在病案的管理工作中其实还有很多的规章制度在工作中都应自学地遵守，但是领导检查执行情况也是一个关键的环节，要有良好的监督机制，确保病案在需要时能够及时、完整、准确地提供。

4.加强新业务、新技术的学习

4.1握多学科知识 病案管理工作不单纯限于对病历的收集、保管、编目 ,而逐步发展成为一门新兴学科 ,它涉及了基础医学、临床医学、管理学、统计学等多种学科知识 ,把病案管理认为是“保管”,任何人都能胜任的简单劳动的思想观念必须转变。病案管理人员应充分认识到 ,病案管理是一种专业性、技术性很强的工作 ,病案管理人员业务素质的高低 ,直接关系病案管理质量的高低 ,因此病案管理人员加强业务学习 ,是做好病案管理的基础。

4.2把握国际疾病分类的新动向 国际疾病分类 简称(ICD)是在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断补充和完善 ,并成为国际公认的卫生信息标准分类。它自产生到现在已有 100 多年的历史 ,并进行了 10 次修订。我国是世界卫生组织成员国 ,在医学领域使用 ICD 的编码和分类使我国的卫生信息达到国际标准和规范化的基本要求 ,有利于进行国际间的交流 ,促进我国医学科学的发展。我国于1987年正式使用 ICD- 9 进行疾病和死亡的统计分类。当前 ,IDC- 10已开始在我国推广应用 ,做好一个病案管理者要学习掌握 IDC- 10 新的编码技术 ,做好IDC- 10的推广应用工作。

4.3掌握计算机在病案管理中的操作使用

随着计算机在各个领域的推广应用 ,在病案管理中使用计算机已经是不争的事实 ,尤其是用计算机对病案首页进行处理 ,已在病案管理中广泛应用。因此 ,一个病案管理者要能够熟练使用计算机进行病案首页的录入、病案信息的查询和检索 ,结合国际疾病分类的代码 ,规范疾病的种类和名称 ,为实现病案管理现代化奠定基础。

5.努力提高病案信息资源的开发和利用

病案信息的研究是在对病案进行调查研究的基础上进行的一项高层次的服务工作 ,这是开发病案信息资源 ,提高病案利用率 ,为临床、科研及医院管理服务工作中最佳而又必须做好的工作 ,在高度发展的信息时代 ,医疗市场对病案管理信息的依赖日益增强 ,集预防、保健、治疗于一体的有效利用病案信息及降低医疗成本将促进医疗市场卫生资源的进一步优化 ,促进医疗保险基金的科学、合理的配置 ,我们要注重点滴资料的积累 ,识别其价值 ,进行深入的调查研究 ,才能使病案信息活化。随着现代化进程的不断加快 ,病案信息作为医疗信息的载体也逐步显示出了它的多行业共享的使用特点 ,它不再是医疗部门独享 ,而是逐渐覆盖经济、政策、社会保障等诸多领域 ,因此, 我们要重视病案信息在社会的多行业中的利用价值 。

医院管理年活动是实践“三个代表”重要思想的具体体现 ,是树立和落实“以人为本”的科学发展观、构建社会主义和谐社会的必然要求 ,是新形势下促进医院内涵建设、提高医院管理水平、规范医疗服务行为、构建和谐医患关系的重要措施。形势的发展 ,赋予病案管理人员以重任 , 病案管理又是一个长期存在的过程 ,我们必须以医院管理年活动为契机 ,统一思想、与时俱进、严格管理、同心同德 ,努力建立起新时代的病案管理体系 ,发展病案管理事业 ,更好地为医院管理及社会各方面服务。◆

参考文献：

1.赵霞，蔡艳，王艳.持续发展病案管理工作.中国病案,2008.9(9):6

作者简介：李乐(1979-),女,湖南浏阳人,湖南省浏阳市人民医院信息科,馆员,主要研究方向:病案信息管理。