新医改方案十大亮点

刘　立

策划本刊编辑部执行本刊记者

2009年4月6日，全社会翘首以盼的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)，亦即通常所说的新医改方案正式出台。这一关乎重大民生的纲领性文件究竟蕴含了多少新的理念和“破冰”之处?纵观《意见》全文，经过认真解读，本刊认为。新一轮医改方案体现出以下十大亮点。

亮点一：价格竞争机制

在《意见》里，提出了我国将建立基本药物制度的决定。关于这一点，据了解。国外很多国家都建有基本药物制度；而在我国，以前只有医保药物目录，却没提出过基本药物制度。所以，这一决定具有划时代意义。

关于基本药物的问题。在此前发布的“征求意见稿”中明确指出：由国家定点生产、集中配送。统一制定零售价。但在《意见》中改成了“国家制定基本药物零售指导价格，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”。对于这样的改变，业内相关人士分析。这样做遵循了市场规律和价格竞争机制，是很大的进步，避免了“定点生产必然带来行政垄断”的弊端。关于价格竞争机制的引入还体现在以下两个方面：一是非营利性机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。其余由医疗机构自主定价；一是对仿制药品实行上市药品价格从低定价制度。

亮点二：多处体现了市场机制

中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾认为，在《意见》里，体现了多处“市场机制”。其中一个非常大的亮点就是：“在确保基金安全和有效监管的前提下。积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式。探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”他认为，这样一来，就意味着医保体系的管办分开。大家都在关注医疗机构的管办分开，却很少谈及医保的管办分开。而这次的新医改中，就体现出了“医保体系要管办分开”。从而使市场机制发挥强大的作用。

另外，在《意见》中还提及了“所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管”；并且鼓励民营资本举办非营利性医院：积极探索建立医保经办机构与药品供应商、药品机构的谈判机制，发挥医保对医疗机构和药品费用的制约作用等。以上举措说明在医疗服务领域充分引入了市场机制，让市场机制在这方面发挥作用。

亮点三：新医改的三个“第一”

牛正乾还认为，现在公布的新医改方案和“征求意见稿”相比，修改达130多处。而且其中有几处内容意义重大。他说，中国医药企业管理协会于会长曾经总结了新医改方案的三个“第一”。即：第一次如此明确、清晰地在十七大党代会报告中表达了医改；第一次在全世界范围内首创性地就方案本身向全民征求意见；第三，第一次明确地提出了“全民医保”。

关于“全民医保”。业内相关人士分析，这是缓解“看病贵”顽疾的良药。根据《意见》，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施，医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。

明年。各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。增幅为50％，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

亮点四：异地医保

《意见》第六条中提出，“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续。以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”。关于异地医保涉及退休老人异地养老问题和农民工流动问题。中国人民大学副教授韩克庆指出：解决异地医保问题。更多的是依靠制度层面的衔接问题，同时也需要技术层面的支持。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，将城乡居民、城镇和乡村统筹合一，就必须缩小城乡和地域之间的差距。

亮点五：探索注册医师多点执业

关于这一“破冰”之举。对于医务人员来说，可谓是盼之太久!这意味着我国医师制度的重大改革。有助于促进人才合理流动，从而也将大大调动医务人员的积极性，同时还将大大缓解医疗资源分配不均的供需矛盾。曾经有媒体报道，北京某家医院的一名主任医师，为了在工作之余弥补收入的不足。在异地两天内连做了20小时的手术。这种“异地行医”的行为在《医师职业法》中是不允许的。其实在新医改方案推出之前。上述案例中涉及的医师异地行医行为虽然不合法，但在现实中却不胜枚举。而“探索注册医师多点执业”给了上述行为一个合法的定位，可以让医师光明正大地异地行医。

煤炭总医院院长王明晓表示，实施这样的“破冰”之举，可以将目前医生专门供职于一家医院的封闭式人才管理的现象彻底扭转。医生可以灵活多处执业，自己开诊所。这样不但增加了自己的经济收入，使自身价值得以充分体现，更方便了患者。其实。也相当于变相地落实了医师下乡，为基层患者提供高水平的服务。

亮点六：把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供

在《意见》中明确提出的“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的改革基本原则，是新医改中的第六大亮点。“这就强化了政府的责任，同时也说明我国的公共财政建设已经进入了一个新的阶段。”财政部科研所所长贾康说。“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，“坚持公共医疗卫生的公益性质”，既要加大政府投入，还要大力推进医疗卫生体制机制改革。也就像《意见》中体现的那样，推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。完善医疗机构法人治理结构。推进人事制度和收入分配制度改革。健全和规范财务收支管理办法等。

要想让老百姓的权益真正得到维护，从新医改方案中真正得到实惠，贾康认为，应该从多个方面调动积极性，充分落实公共医疗卫生的公益性质。

北京大学教授李玲认为，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，是我国第一次明确从“基本制度”的高度保障人民健康，对医疗卫生事业具有划时代的里程碑意义。作为公共产品的制度，必然覆盖全民、公平享有，而且制度一旦确立，就是长期稳

定的。

另据有关人士分析说，坚持公益性，强调政府的责任和主导作用，为全民提供均等的基本医疗服务，是新医改的最重要突破。

亮点七：投资主体多元化投资方式多样化

《意见》中指出，投资多元化，国家制订公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本多种方式参与。包括部分公立医院改制重组，并且，2009年4月7日出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》里提出，“加快形成多元化办医格局”，“要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构”，“鼓励民营资本举办非营利性医院”。业内相关人士分析。“民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁”，说明给予了民营医院国民待遇，这是非常不容易的。

亮点八：“以药补医”现象将退出历史舞台

“以药补医”是造成“看病难”和医患紧张的重要原因。为解决这一问题，在新的医改方案里明确提出，“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式，逐步改革或取消药品加成政策。同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”药事服务费主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，与销售药品的金额不直接挂钩。中国社会科学院研究员余晖说，对于患者来说，虽然增加了几元钱的药事服务费支出，但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。而调整部分技术服务收费标准，使其真正反映医疗服务成本。将体现医务人员的技术和劳务价值，调动医务人员的积极性。也就是说，通过改革公立医院补偿机制，逐步解决“以药补医”机制，切断医院、医生与药品购销之间的利益关系。关于这一点，卫生部中日友好医院院长许树强认为：公立医院作为政府职能的载体，应当追求政府的社会公益性目标，但完善补偿机制是实现公益性的根本保证。要根本扭转“以药补医”的机制，就要落实医改方案中提出的增设药事服务费、适当调整部分医疗技术服务价格、增加财政投入和改革社会医疗保险的支付方式等多种措施。使医疗服务能够得到合理补偿。如果没有合理的补偿机制，只是让公立医院通过自身经营，用药品加成收入和检查收入对患者的诊疗费用进行补贴，公立医院公益性的实现就是一句空话。

亮点九：公立医院的法人化

公立医院的改革是举目关注的重点和难点。新医改方案在其“指导思想”这一部分重申了“四分开”原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。北京大学政府管理学院教授顾昕认为。“管办分开”是公立医院改革的核心。推动公立医疗机构的“管办分开”，一方面能促进公立医疗机构改革：另一方面还可以使卫生行政部门的监管硬起来。他说，要实现管办分开，推进公立医院的法人化势在必行，这很重要。

新医改方案第九条中明确提出，“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡。有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”顾昕认为。这就是医院与行政脱钩，也就是公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。从此以后，公立医疗卫生机构不再拥有行政级别，只有专科与综合、规模的大与小、名气的大与小等区分。

顾昕说，医院在与行政脱钩后。医院理事会(或医院管理委员会)是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表(包括投资方、医护人员、消费者或社区代表等)组成，而政府作为公立医疗机构的投资方。是理事会中的一员。医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者的身份就从干部变成了职业经理人。那么他就会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展，自然就不会操心其行政级别了。这样一来，对广大的医护人员以及医疗机构的管理者来说，医院法人化也可以让他们高收入合法化。在法人化体制中，医护人员(尤其是医生诚为自由职业者：一旦受聘，他们便成为医院的全职或兼职员工：兼职者自然可以多点执业。

顾昕还强调说，对于“引入了社会资本后，是否还能保障公立医院的公益性”这种让很多人担心的问题，其实是没必要的。因为，任何一家医院如果故意想“宰”患者，医保机构就完全可以取消其定点资格。

他说，根据国际经验和国内近年的探索，管办分开有多种具体实现形式。主要有在卫生部门内或外设立专门监管公立医院的机构。从行政职能上分开；也有“社会办医，政府管医”，采取企业化管理模式等。

亮点十：首次确立基本公共卫生服务均等化目标

从今年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。同时，国家将免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指导等服务。

业内相关人士分析。“均等化”意味着每个人，不论性别、年龄、种族、职业、收入水平等，都享受同样的基本公共卫生服务。目前。中国面临着双重疾病负担。一是传统传染病，如肝炎、肺结核；二是新发传染病不断出现。同时。慢性病威胁越来越大，慢性病治疗占卫生总资源80％，如不进行早期干预，慢性病的疾病负担将难以想象。

医改回眸

2003年

非典型性肺炎暴露出中国公共卫生体系的薄弱环节，学术界开始反思1997年的医疗卫生体制改革。

2005年

从2005年开始，我国新医改可称得上是“漫漫征程”。

这一年成为新一轮医疗体制改革的起点。国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告认为：目前中国医疗卫生体制改革基本上是不成功的。“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题。

2006年9月

国务院成立由10余个部委组成的医改协调小组，由国家发改委主任和卫生部部长任双组长，新一轮的医改正式启动。

2007年1月

由卫生部主导制定的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发激烈争议。随后，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制定方案。

2007年5月底

8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。

2007年9月

国家发改委宣布，最新医改方案已形成。并上报国务院。

2007年12月

卫生部部长陈竺透露：确立公共医疗公益性，逐步取消“以药补医”。

2008年2月

国务院决定，城镇居民医疗保险试点扩大到全国50％以上城市。

2008年6月

城镇居民医疗保险试点扩容和“新农合”全覆盖，使得新医改的进程大大提速。

2008年10月14日

新医改征求意见稿出炉，共收到反馈意见3.5万余条。这份征求意见稿中，指出医改总体目标：2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

2009年1月21日

国务院常务会议原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》。

2009年4月6日

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》新医改方案正式出台。新一轮医改步入实施阶段。