心房颤动的华法林抗凝治疗存在的临床问题

唐真明　赵春良

[摘要]目的：探讨房颤患者华法林抗凝治疗存在的临床问题。方法：分析2006～2008年新疆塔城地区人民医院内科67例心房颤动患者华法林抗凝治疗的随诊临床资料。结果：10例不能定期门诊随诊监测INR，4例发生出血而停药。2例发生血栓及栓塞，3例出现皮疹及皮肤瘙痒而停药，INR未达标率24.1％。结论：房颤患者华法林抗凝治疗存在依从性差，达标率低，受当地医疗条件限制，部分医师和患者对房颤的危险及华法林抗凝治疗的重要性认识不足等临床问题。

[关键词]心房颤动；华法林；抗凝治疗；问题

[中图分类号]R541.7+5

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)04(b)-067-02

心房颤动(简称房颤)是最常见的持续性心律失常，它对患者的主要危险是血栓形成。多个大规模随机对照临床研究的结果表明。不论是非瓣膜病房颤还是瓣膜病房颤患者，其卒中发生率明显高于正常窦性心律者，而房颤患者服用华法林抗凝治疗。可显著减少卒中的发生率。2006～208年，新疆塔城地区人民医院内科共对67例心房颤动患者进行了华法林抗凝治疗，对其存在的临床问题分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组67例，男41例，女26例；年龄38～82岁。本组均为持续性心房颤动。其中非瓣膜病房颤55例，瓣膜病房颤7例，人工心脏瓣膜(机械瓣)置换术后房颤5例。非瓣膜病房颤中高血压合并房颤31例，冠心病合并房颤20例，扩张型心肌病合并房颤4例；瓣膜病房颤中风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)合并房颤4例，老年性退行性心瓣膜病(二尖瓣关闭不全)合并房颤3例。

1.2华法林抗凝治疗

67例患者均具有2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤治疗指南中应用华法林抗凝治疗的适应证。制定的治疗方案：华法林的起始剂量为1.5mg，服药第1周监测3～4次国际标准化比值(INR)，根据INR值调整华法林剂量，稳定后可减少监测INR的次数，最长不超过6周；非瓣膜病房颤患者INR的目标值为1.8～2.5，瓣膜病房颤患者INR的目标值为2.0～3.0，人工机械瓣置换术后房颤患者INR的目标值为2.5～3.0；对每一位服华法林的患者，均强调定期门诊随诊及监测INR，饮食改变及加服其他药物时增加监测INR的次数。

2随诊结果分析

患者不能定期门诊随诊：67例患者中有10例不能定期门诊随诊及监测INR，1例长达2年不监测INR，其原因有患者不重视、交通不便、随诊医师没能反复强调监测INR的重要性等。

发生出血而停药：4例患者发生出血并发症。1例为脑出血，1例为鼻出血，1例为右下肢大片皮下出血。1例为上消化道出血；其中3例因加服其他药物导致INR明显超过目标值，1例INR在目标值范围(2.32)。发生出血的患者即使没有引起严重后果均不能接受再次口服华法林治疗。

血栓形成及栓塞：1例人工心脏机械瓣置换术后房颤患者因2年不监测INR，最后导致左房及机械瓣血栓形成(INR没有达到标准值)，2例发生脑栓塞(INR没有达到标准值)。

皮肤瘙痒及皮疹：2例患者出现严重皮疹而停药，1例患者出现严重皮肤瘙痒而停药。

INR达标率待提高：67例患者中，排除不能定期门诊随诊和出现皮肤瘙痒及皮疹而停药的13例，其余54例能够使INR长期达标而不超标的41例，达标率75.9％，未达标率24.1％，达标率有待提高。

3讨论

3.1房颤患者抗凝治疗的重要性及华法林抗凝治疗的特点

心房颤动的主要危害是血栓形成。非瓣膜病房颇患者卒中发生率比正常窦性心律者升高5.6倍，而瓣膜病房颤患者的卒中发生率比非房颤者高17.6倍。Framingham研究提示，房颤相关的缺血性卒中的致死性是非房颤卒中的将近2倍，而且幸存者的功能缺陷可能更严重，复发更频繁。所以对房颤患者口服华法林抗凝治疗预防血栓栓塞非常重要，以降低卒中引起的致残率和死亡率。

华法林抗凝治疗有以下特点：首先。华法林的治疗窗窄，即使很小的剂量反应变化也可能导致血栓或出血。用药过程中需严密监测，尤其在INR尚未稳定之前。其次，该药物的药理学复杂，作用开始比较迟缓，其潜伏期部分取决于药物的药代动力学特性，部分取决于维生素K依赖性凝血因子的半衰期，一旦用药，作用时间比较持久，一次给药一般可维持3～4d。再者，华法林的药理作用受机体和许多食物、药物的影响，当机体健康状况改变或开始应用或停用某些药物、食物时，往往需要调整华法林的用量。

华法林由于自身的药物动力学和作用特点。使用中存在需动态监测、治疗窗窄、有潜在出血危险等不利之处，如不及时监测INR，了解抗凝效果，临床上可出现华法林过量或不足的后果，即发生出血或血栓形成。因此华法林可以看作是一把“双刃剑”，用的恰当能够使患者受益，应用不恰当则可能使患者反受其害。

3.2华法林抗凝治疗存在的临床问题

从本组病例随诊结果分析中可看出：①由于华法林治疗窗窄、受影响因素多，有24.1％的患者不能使INR长期控制在目标值范围内。引起出血、栓塞或有发生潜在栓塞的危险。②口服华法林需经常动态监测INR，定期门诊随诊，有15％的患者不能长期随诊，患者的依从性较差。③非本地患者因当地医院不能监测INR及交通不便而不能定期门诊随诊及监测INR(本组病例以外的许多房颤患者不能口服华法林治疗亦多因此原因)。④患者本身对房颤的危害以及口服华法林的认识不足。⑤部分医师对房颤患者口服华法林治疗的认识不足，对患者的宣教不足。

3.3房颤患者口服华法林预防卒中任重道远

3.3.1要加强卫生投入，改善医疗条件，使患者能够方便的就医。

3.3.2临床医师要本着认真负责的态度。加强对疾病的认识，向广大房颤患者宣传、普及华法林抗凝治疗的重要性和方法、注意事项和常识。使应用华法林抗凝治疗的患者INR达标而不超标。

3.3.3有条件的医院可设立抗栓、抗凝门诊或门诊日，进一步方便患者，增加患者服药治疗的依从性。

3.3.4未来新型的抗凝药物有希望能使患者更方便。

只有这样才能使房颤患者更大程度受益于华法林，实现良好的效益，危险比，真正减少和预防卒中的发生。对于不能或没有条件口服华法林的患者必须口服阿司匹林治疗。