急性主动脉夹层１７例误诊分析

卓凤巧　王文远　马利平

[摘要] 目的:分析急性主动脉夹层误诊原因,提高对主动脉夹层的认识,减少误诊。方法:分析我院17例急性主动脉夹层患者的误诊原因及确诊方法。结果:本组病例误诊率为40.5%,死亡7例,转上级医院手术治疗4例,植入覆膜支架1例,经保守治疗病情稳定出院5例。结论:主动脉夹层症状表现复杂,误诊率及死亡率均较高。

[关键词] 主动脉夹层;诊断;误诊

[中图分类号]R54[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(c)-128-01

主动脉夹层(aortic dissecting)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处入主动脉中层,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态,又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂[1],发病在2周内为急性主动脉夹层[2]。主动脉夹层是一种严重的心血管疾病,每年急性发病率为2.9/10万[3],并呈上升趋势。主动脉夹层因累及血管范围的不同,而临床表现复杂多样,早期易误诊,本文分析17例主动脉夹层误诊情况,旨在提高广大医师对本病的认识,提高主动脉夹层的早期诊断率。我院2002年1月～2008年8月共收治主动脉夹层42例,误诊17例,误诊率为40.5%。现将17例主动脉夹层患者的误诊情况报道如下:

1 临床资料

17例患者中,男性12例,女性5例;年龄28～76岁,平均(50.3±7.4)岁。其中,患高血压10例,糖尿病伴高血压2例,糖尿病伴脑梗死2例,高血压伴冠心病2例,冠心病1例。初次就诊临床表现:不典型胸痛7例,背痛2例,腹痛3例,下颌痛1例,意识障碍2例,精神失常伴腹痛及鲜血便1例,贫血貌4例,急性左心衰3例,2例伴呕吐,5例疼痛程度与变动体位有关,3例与呼吸有关。血常规示:白细胞增多10例,中性粒细胞分类增高6例,轻中度贫血3例。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平抬高2例,斜行压低1例,V2～4导联T波倒置1例。肾功能异常2例,心肌酶偏高2例。误诊为冠心病6例:间歇双上肢脉搏不对称1例,发作时心电图无动态变化,连续复查心电图及心肌酶不符合急性心肌梗死心肌酶演变过程,胸片发现纵隔增宽3例,超声心动图(UCG)发现升主动脉活动内膜瓣4例,升主动脉增宽5例,增强螺旋CT或MRI检查均为Ⅰ型主动脉夹层;误诊为胸膜炎1例:胸片发现纵隔增宽,增强螺旋CT提示Ⅰ型主动脉夹层;误诊为急腹症2例:其中,1例腹部B超提示腹主动脉内巨大血栓,MRI示Ⅲ型主动脉夹层,1例CT检查发现主动脉增宽,遂行增强提示Ⅰ型主动脉夹层;误诊为脑血管意外3例:头颅CT均未见明显梗死或出血灶,1例颈动脉可闻及杂音,1例双上肢动脉搏动不对称,CT证实为Ⅱ型主动脉夹层2例,MRI证实为Ⅰ型主动脉夹层1例;1例下颌痛误诊为神经痛,因出现一侧上肢无力,查体该侧桡动脉搏动消失,MRI确诊为Ⅱ型主动脉夹层;误诊为消化道出血1例,腹部剑突下可闻及血管杂音,遂行增强螺旋CT证实为Ⅲ型主动脉夹层;误诊为心包炎1例,彩超可见升主动脉活动内膜瓣,未及进一步检查死亡;误诊为高血压性心脏病2例: 1例可闻及主动脉瓣舒张期杂音,彩超均示主动脉增宽,1例可见真假腔,均行主动脉增强螺旋CT明确诊断为Ⅰ型主动脉夹层。入院后确诊时间为6～109 h。

2 结果

一旦确诊立即给予镇静、镇痛、绝对卧床休息,监测生命体征,硝普钠静脉泵入控制血压至目标值,β受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等控制心率在60次/min左右,根据病情给予利尿剂及对症支持等治疗。经过2周的治疗,病情稳定出院5例,转上级医院手术治疗4例,植入覆膜支架1例,死亡7例,死亡率为41.0%。

3 讨论

疼痛是主动脉夹层最主要和突出的特征,典型表现为突发性胸痛或胸背部持续性刀割样或撕裂样疼痛,对于症状典型的主动脉夹层患者,临床医生多能做出正确的诊断,而对于症状不典型的主动脉夹层患者,误诊率高。不同类型的主动脉夹层及夹层累及主动脉分支或压迫临近器官不同,所表现出来的临床症状、体征也不同,是造成误诊的主要原因。应从以下几个方面提高警惕:①认真询问病史,高度重视主动脉夹层的易患因素,如高血压、结缔组织病(如马方综合征)、动脉粥样硬化、妊娠、先天性心血管疾病(如主动脉瓣二瓣化、主动脉缩窄等)、重体力劳动等。②仔细询问患者的症状发作特点及主要伴随症状,如主动脉夹层疼痛等症状多突然发生,迅速达高峰,可向背部、腰部放射,可伴有主动脉瓣舒张期杂音、双侧肢体动脉搏动不对称等。③认真而细致的体格检查:如新出现的主动脉瓣舒张期杂音,新出现的腹部或颈部杂音,突发腹痛后出现腹部搏动性包块,新发脉搏非对称性减弱或消失。④注意观察症状、体征及辅助检查的结果是否吻合,如突然持续胸背部疼痛应用硝酸酯类效果差,临床症状酷似心绞痛或急性心肌梗死(AMI)表现而心电图(ECG)却无病理性Q波和ST段动态改变;突发胸痛或腹痛伴休克征象而不伴血压降低;出现多脏器缺血和功能损害表现而无明确原发病者;胸痛或背痛患者胸片提示纵隔影增宽等,患者同时存在易患因素及上述表现之一均应考虑本病。影像学检查是主动脉夹层患者确诊的根本方法[4]。应尽早行心脏彩超、主动脉MRI或增强螺旋CT等确诊,减少误诊率。

[参考文献]

[1]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:1591-1596.

[2]刘力生.高血压[M].北京:人民卫生出版社,2003:899.

[3]Meazaros I,Mococz J,Sxlavi J, et al. Epdemiology and clinicorathology of aortic dissection[J].Chest,2000,177(5):1271-1278.

[4]蒋雄京,刘国仗,刘力生,等.主动脉夹层的研究进展[J].高血压病杂志,2002,10(3):181-184.

(收稿日期:2009-03-04)