生物－心理－社会医学模式视角下的医疗保障改革

郭林青　李芳凡

摘 要 随着社会的变迁,我国人口的疾病普和死因普发生了转变,心理、社会因素成为致病的首要因素,要达到人人享有健康的目的,应当在生物-心理-社会医学模式下指导我国的医疗保障制度的改革。本文在该医学模式的视角下,提出了改革的指导思想,并且提出了几点制度建议。

关键词 医疗保障 改革 生物-心理-社会医学模式

中图分类号:F840.684文献标识码:A

随着人民生活水平日益提高,生活方式改变,疾病谱和死因普发生了改变,由过去的以急性病、传染病为主变成现在的以慢性病、生活方式疾病为主,医学模式由单纯的生物医学模式转向了生物-心理-社会医学模式。医疗保障体制也应当随之改变,以适应新的医学模式下人们的医疗保障需求。

一、研究背景

(一)我国疾病谱的变化。

生物医学模式的发展,是传染病的防治取得了重大突破,传染病得到了有效的控制,全球的疾病谱和死因普发生了重大改变。以前,传染病是人类健康的杀手,而在2008年卫生部卫生统计信息中心数据显示,2008年城市居民前四位死因顺位:恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系病,前四位死因合计占死亡总数的78.25%;农村居民前十位死因顺位:恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系病、心脏病,前四位死因合计占死亡总数的78.11%。由此可见,慢性非传染性疾病成为了人类健康的主要危险因素。

(二)疾病谱和死因普变化的原因解析。

1.经济发展,人们生活水平得到提高。改革开放以来,生产发展了,人们的生活水平从贫穷走入了小康。城镇居民家庭人均可支配收人从2001年的6859.06元增长到2007年的13785.8元,扣除物价因素,年均增长高达10.1%;人均生活消费支出从2001年的5309.01元增长到2007年的9997.47元;农村居民家庭人均纯收人从2001年的2366.4元增长到2007年的4140.4元,扣除物价因素,年均增长6.2%;人均生活消费支出从2001年的1741.09元增长到2007年的3223.85元。①人们富裕了,粗粮离开了餐桌,对美食敞开口腹,把各种“富贵病”也随即带进了自己的生活。

2.高心理压力。由于社会的发展,在市场经济的影响下,人们面临的社会风险增加,人们在激烈的竞争、失业的威胁、复杂的人际关系中透支着自己的精力;衣食住行、养老就医、家庭不稳定,人们的心理承受力一次次受到考验;同时,在市场经济的冲击下,人们的价值观念、道德观念发生了巨大的变化,攀比心理日益严重,但人们对市场的风浪却缺少必要的心理准备,在巨大的反差中,不少人纷纷掉进了压力的痛苦深渊。

3.不合理的行为生活方式。工业化、城市化、信息化使人们的生活方式和行为方式发生了很大的变化。生活水平提高、节奏加快,垃圾食品为人们所推崇,高脂肪饮食,饮食不规律等等,健康的生活方式已被遗弃;科学技术的发展,生产、生活日益现代化,人们劳动强度逐渐降低,很少参加各种体育锻炼,各种“运动缺乏症”接踵而至;繁忙的工作、学习以及社交应酬,使得人们很难按固定的作息时间作息。据世界卫生组织报告,全球人类死因中因不良生活方式所引起的疾病占60%,其中发达国家高达70%～80%,发展中国家也达到50%～60%。在我国已公布的死因分析中发现,在心血管疾病中不良生活方式与生物因素的比例为45.7%:29.0%;脑血管疾病为43.3%:36.0%;恶性肿瘤为43.6%:45.9%。②

人们的疾病已不再是仅仅由生物因素导致了,心理、社会因素已成为影响人们健康的高危险因素,由心理、社会因素导致的慢性非传染性疾病取代了单纯由生物因素导致的传染病成为健康的头号杀手,疾病谱和死因普从以单纯生物病原因素明显的急性传染病为主过渡到社会、心理等多因素作用或影响明显的慢性非传染性疾病为主。由生物医学模式指导医学实践已不能保证人人享有健康,当前,我们应该在生物-心理-社会医学模式下寻求保障人们健康的策略。

二、生物-心理-社会医学模式对现有医疗保障制度的挑战

(一)两种医学模式的概念。

生物医学模式是一种保持生态平衡的观念,健康就是要维持宿主、环境和病原体三者之间的动态平衡,平衡受到破坏就可生病。③

生物-心理-社会医学模式认为人类的健康与疾病取决于生物、心理和社会等各种因素,保护和促进人类健康,要从人民的生活环境、行为、精神和卫生服务等多方面努力。④

生物医学模式已不再适应人们的健康需求,在疾病谱已发生改变的情况下,要建立达到人人享有健康的目标的医疗保障体系,应当转变在生物医学模式建立起来的医疗保障观念,在生物-心理-社会医学模式的知道下,完善医疗保障体系。

(二)生物-心理-社会医学模式下的健康观及生命质量评价的内容。

1946年,世界卫生组织提出:“健康不仅仅是没有疾病或虚弱,而是包括身体、心理和社会方面的完好状态。”这一定义指向健康而不是疾病;它从人类生命的生物、心理和社会三个维度界定健康,避免了将躯体同精神、社会相分离;它从群体健康考虑,使心理和社会状态都离不开对群体的观察。

生命质量评价就是指具有一定生命数量的人在一定时点上的生命质量表现为:(1)生理状态,反应个人体能和活力的状态,通常包括活动受限、社会角色受限、体力适度三个方面;(2)心理状态,包括情绪反应和认知功能;(3)社会功能状态,包括角色功能和社会交往;(4)主观判断和满意度,包括自身健康和生活判断、满意度与幸福感。

在这种观念下,人们想要的健康不是没有疾病,而是积极的健康状况,医疗保障给予的保障不应仅仅局限于治病救人,机械性地延长人的寿命,在救死扶伤的同时,更多的应该关注患者的生命质量,通过治疗不仅要保证生理状态的完好,同时应当具有良好的心理素质以及社交能力。

三、医疗保障制度改革成就及其现状

我国一直致力于医疗卫生服务体系和医疗保障制度的改革与完善。中国城镇职工医疗保障改革的制度性探索,从1994年的“两江”试点开始到现在已经有10多年时间,从1998年底下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全面推进医疗保险制度改革到现在也已经10年有余。2003年,在农村实行了新型农村医疗合作体制。这些医疗保障制度政策的出台取得了很大的成果。

2008年末全国参加城镇基本医疗保险人数为31822万人,比上年末增加9511万人。年末参加医疗保险的农民工人数为4266万人,比上年末增加1135万人。参加农村新型合作医疗的人数为8.14亿,占农村人口的91.5%。全年城镇基本医疗保险基金总收入3040亿元,支出2084亿元,分别比上年增长34.7%和33.4%。年末城镇基本医疗保险基金累计结存3432亿元,其中统筹基金结存2290亿元,个人账户积累1142亿元,农村新型合作医疗基金筹资710.02亿元。⑤

在今年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年》两份文件相继公布,标志着医疗保障制度改革进入了一个崭新的阶段。三年内,城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民,参保率均提高到90%以上;逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。

医疗保障制度经过这一轮的改革取得成就的同时也存在诸如覆盖面狭窄、保障水平过低、农民工异地就医以及转续难的等一系列问题,并且这一系列的改革只限于救死扶伤的初级保障阶段。从生物-心理-社会医学模式角度出发,医疗保障制度基本的目标应该是预防疾病、救死扶伤、保护健康、降低疾病风险、改善生活质量,发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等作用。然而现阶段医疗保障所能达到的目标距此还有很长的一段距离。

四、生物-心理-社会医学模式下的医疗保障制度

(一)指导思想。

医学模式从单纯的生物医学模式转向生物—心理—社会医学模式,使人们认识到疾病的发生不单纯是细菌等生物学原因,人们的心理状态、生活习惯和社会环境也会对健康发生影响,比如吸烟可以导致肺癌等一系列疾病,改变这种不良习惯就可以减少疾病的发生,相应减少医疗保险费用的支出。同时,由于经济状况的改善,广大群众的健康意识和健康需求有了明显增长,人们越来越关注自身的健康利益,健康需求日益多样化,已不再仅仅满足于对疾病的防治,而是积极地要求提高健康质量和生活。因此,在医疗保障的方向上,应当把目前以救死扶伤改变为预防为主、防治结合;在医疗保障的范围上,应当扩大现有的医疗保障范围,将一级预防等其他院外医疗服务纳入医疗保障范围,从而使人人享有健康。

(二)制度建议。

1.将预防保健纳入医保的重点。

生物-心理-社会医学模式要求医学要从单纯的临床治疗模式转向疾病的三级预防模式。我们都知道所有的大病都是因为不知道正确的预防方法或小病积重难返的,所以,重视预防保健这种防微杜渐的方法才是要达到真正提高健康水平的根本措施,而非治疗保障这种亡羊补牢式的保障;另一方面,还可以避免大病医疗费用的支出,从而使医疗保障费用降低。在前面的分析中,我们知道,现在主导疾病谱的慢性病病因是由于不良的生活行为习惯以及心理社会因素导致的,通过正确的预防方法是可以有效防止的,这就可以把危险因素控制在无危险阶段,实现预防小病,大病难来的目的。因此,医疗保险机构应“服务先行”,在补充医疗保险计划中为参保人群制定包括预防、治疗、康复和护理在内的多重健康解决方案。

2.将心理服务纳入医疗保障。

在生物-心理-社会医学模式的指导下,人们的健康观有了新的变化,健康不仅是身体没有疾病,而且要有和谐的人际关系和社会心理氛围。为了是人们更好的享受生活,达到社会保障人人享有健康的最终目标,社会保障制度服务应从生理服务扩大到心理服务。心理疾病会诱发身体功能紊乱或器质性损害,从而产生生理疾病,从前面的论述我们也可以知道,巨大的心理压力也是导致疾病谱变化的一个主要原因。而当今社会,是一个竞争激烈的社会,到处充满着导致人们心理疾病的危险因素。要满足人们日益多样化的健康需求,心理服务应当纳入社会保障的项目范围。

3.加大社区卫生服务支出在医疗保障支出中的比重。

我国在医疗保障制度改革中,应重视开展社区卫生服务。开展社区卫生服务是满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求,提高人的健康水平的重要保障。社区卫生服务可以为参保人员提供以门诊为主体的第一线医疗照顾,是参保人员最先接触、最经常利用的医疗保健服务;社区卫生服务提高生命质量为出发点,把人作为社会人,全面考虑其生理、心理、社会需求,并且并通过健康教育、预防保健等增进职工健康。因此,社区卫生服务的发展符合生物-心理-社会医学模式发展方向的要求。所以,应加大社区卫生服务在医疗保障中支出的比重,这样才能发展社区卫生服务,充分发挥其所拥有的功能。

4.实行健康管理。

从生物-心理-社会医学模式知道,我们的健康状况与个人对健康的认识、周围环境、医疗保健、个人的生物学因素和生活方式以及自我进行的保健有密切的关系。健康管理是指一种对个人或群体的健康危险因素进行全面管理的过程,它变被动的疾病治疗为主动的管理健康,从社会、心理、环境、营养运动的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。进行健康管理可以有效地利用有限的资源来达到人人享有健康的效果,达到节约医疗费用支出,解决医疗费用居高不下的问题。而现有的医疗保障制度明显不具备这种功能,因此我们应当把健康管理纳入医疗服务体系。

(作者单位:南昌大学公共管理学院)

注释:

①陈侨予.中国城乡居民生活水平的三次跨越.重庆行政,2009年2月.

②杨菊贤. 现代生活方式与亚健康. 中国全科医学,2001年7月第4卷第7期.

③李鲁.社会医学.人民卫生出版社.2005年8月,第二版.

④李鲁.社会医学.人民卫生出版社.2005年8月,第二版.

⑤中华人民共和国统计局网站.

参考文献:

[1]王秋英,宣小强. 1992—2006年住院病人疾病谱变化分析. 中国医院统计,2009年3月第16卷第1期.

[2]袁佩如. 结合“医改意见”谈中国医疗现状和对策.Magnificent Writing.

[3]王雨欢,刘大武.谈生物心理社会医学模式. 医学信息2002年8月第15卷第8期.