胰腺损伤的诊治体会

黄宏能　潘留勇

文章编号:1003-1383(2009)04-0464-02

中图分类号:R 657.5

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.050

胰腺位置隐蔽,受伤机会不多,一旦损伤多为合并伤,伤情复杂,术前诊断和手术处理存在一定难度,且并发症及病死率较高。笔者对我院自1998年6月～2009年3月收治的24例胰腺损伤患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。

临床资料

1.一般资料 本组患者24例,男18例,女6例,平均年龄26岁(17～51岁),主要致伤原因为车祸伤,坠落伤,刀捅伤,外力击伤。闭合性伤20例,开放性伤4例,合并伤16例(66.7%),其中合并肝损伤8例,十二指肠损伤2例,胆总管损伤2例,脾损伤4例;同时,部分还合并有胃损伤,后腹膜血肿,肠及肠系膜损伤、颅脑等其他部位的损伤。

2.诊断及处理 24例均有明确外伤史,术前经B超及CT检查诊断胰腺损伤15例,术前诊断率62.5%。所有病例常规腹腔穿刺抽出血性液及行剖腹探查而得到确诊,诊断上按1990年美国创伤外科协会提出的胰腺损伤分级方法[1]进行分级,其中Ⅰ～Ⅱ级14例,均行止血清创及引流术; Ⅲ级7例,行近端封闭、远端胰腺切除5例,加脾切除1例,清创止血加外引流2例;Ⅳ级2例,行近端封闭、远端与空肠Roux-y吻合1例,清创止血加外引流1例;Ⅴ级1例,行胰十二指肠切除术。

3.治疗结果 发生胰瘘3例,切口感染2例,腹腔感染1例,经二次手术处理2例后本组22例治愈,死亡2例,其中1例死于失血性休克多器官功能衰竭,1例死于感染中毒性休克。

讨论

1.胰腺损伤的诊断 胰腺位置较深,前有胃、横结肠及腹壁,后有脊柱保护,受伤机会不多,占腹部外伤的1%～6%[2],一旦损伤说明外力较大,常合并其他器官的损伤,且胰腺损伤无特异性的症状和体征,多数伤势不允许过多的检查而延误抢救时机,因此,胰腺损伤早期诊断较困难,即使术中探查也有漏诊的可能。术前淀粉酶测定在胰腺损伤诊断上有一定帮助,但缺乏敏感性和特异性。B超检查已成为诊断腹部创伤的一种主要方法,对发现胰腺损伤的诊断有一定价值,如探及胰腺肿大,实质不均及胰周积液征象等考虑胰腺损伤的可能,但由于肠气因素影响其诊断率,杨连奥等[3]报道术前B超检查10例中有6例误诊。本组术前B超检查21例,诊断胰腺损伤12例,诊断阳性率57.1%,所有检查病例均发现腹腔内有积液,这些阳性结果对治疗有决定性的作用,所以我们认为B超仍不失为有用的检查方法。CT是公认的腹膜后器官损伤的最佳检查方法,其表现为胰腺实质内灶性低密度区,轮廓不清,损伤部位局部增厚肿胀,可见高密度出血区,但胰腺损伤早期CT检查漏诊率较高,也无法判断主胰管是否破裂。陈晓燕等[4]报道CT检查疑似胰腺损伤的病例,其阳性诊断率为55.6%。ERCP是目前诊断胰管损伤最可靠的方法,有利于损伤程度的判断,但基层医院很少有条件开展该检查方法,再者胰腺损伤多为严重复合伤,伤势不允许过多复杂检查而延误抢救时机。本组病例术前B超及CT检查21例,所有病例经腹腔穿刺抽出不凝血性液而行剖腹探查术。剖腹探查是早期诊断胰腺损伤的最直接可靠方法,探查时应充分暴露,仔细按序进行以免遗漏而引起严重并发症。术中确定胰腺损伤部位和程度,还要判定有无主胰管损伤,从十二指肠乳头注入亚甲蓝稀释液是发现胰管损伤的简单又实用的方法。

2.胰腺损伤的手术处理 胰腺损伤治疗的基本原则是彻底止血,清创并通畅引流,抑制外分泌及处理合并伤,根据胰腺损伤程度和病人全身情况,选择合理手术方式。处理上优先积极处理危及生命的损伤,生命体征稳定方处理胰腺伤,术式根据损伤分级作相应处理,一般Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤行缝合止血,清创引流即可,并且认为胰腺被膜不要试图修补,以免发生胰腺假性囊肿[5],本组14例Ⅰ～Ⅱ级行清创引流术均治愈,无并发症。Ⅲ级胰腺损伤主胰管断离或损伤行主胰管吻合及清创止血缝合术,该术式要求技术条件较高,且手术复杂、难度较大,多数病人不宜过长时间手术。近端缝合,远端胰腺切除,该术式简单,可不影响胰腺功能,亦可行清创止血后放置引流管引出体外,术后发生胰瘘再择期手术处理。本组Ⅲ级胰腺损伤7例,5例行近端缝合、远端胰切除术, 2例因患者全身情况差,在胰腺断面及胰周放引流管就结束手术,术后胰瘘6、8个月再行瘘管空肠吻合术而治愈。Ⅳ级胰腺损伤一般行近端胰腺缝合,远端与空肠行Roue瞴吻合。另有观点认为,可以切除远侧胰腺,保留钩状突可以维持正常的胰腺功能。本组Ⅳ级损伤2例,1例选择近端缝合,远端与空肠Roue瞴吻合内引流治愈,1例合并有肝破裂,空肠破裂,全身情况差而处理肝、肠破裂后,胰腺清创止血放引流管外引流,术后由于切口、腹腔内感染,死于感染、中毒性休克。对Ⅴ级胰腺损伤,胰头严重毁损,多伴有十二指肠损伤,以胰十二指肠切除为主,但死亡率高,Delcore等[6]报告死亡率达36%。对胰头损伤轻,十二指肠损伤重,则按严重十二指肠损伤原则处理,反之,则行十二指肠修复,严密缝合近端胰腺,行远端胰空肠Roue瞴吻合术,同时行“三造瘘”和通畅引流。本组1例胰头损伤,伴十二指肠降部损伤严重,胆总管断裂,胰头部位广泛破坏,行胰十二指肠切除术,该例患者由于出血量大,手术时间较长,手术后第二天死于失血性休克,多器官功能衰竭。

总之,胰腺损伤具有合并伤多,早期诊断难和死亡率高三大特点,剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的可靠方法。早期确诊和合理的手术处理有利于减少并发症和降低死亡率。手术方式按外伤分级而定,充分有效的腹腔、胰周引流,是保证胰腺损伤愈合的重要措施。

お

参考文献

[1]Moor EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.argan in jury scaling Ⅱ:Pancrease duodenum,small bowel,colon,and rectum[J]. J Trauma,1990,30:1427-1429.

[2]胡海坤.胰腺损伤28例手术治疗体会[J]. 急诊医学,2000,9(3):175-176.

[3]杨连奥,黄耿文,黄建华,等.21例胰腺创伤的诊治经验[J]. 中华创作杂志,2001,17(9):563.

[4]陈晓燕,丁佑铭,王卫星.36例胰腺损伤诊治体会[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(2):202-203.

[5]曹其彬,李英亮.闭合性胰腺损伤35例诊治分析[J]. 中国急救医学,2003,23(3):200.

[6]Delcoer R, stauffer JS,Thomas JH,et al.The role of Pancreatogastomy following Pancreatodectomy for trauma[J].J Trauma,1994,37:395.

(收稿日期:2009-06-04 编辑:梁明佩)