胃癌全胃切除术后三种空肠代胃术式患者生活质量的比较

李 洪， 覃 谦， 王力斌， 李爱辉， 欧阳杰， 梁卓虹， 谢书勤

采取何种消化道重建方式可以减少全胃切除术后营养不良并发症的发生，提高患者的生活质量是行全胃切除手术时应考虑的最主要问题。我们自2000年3月至2007月12月对70例胃癌患者行全胃切除术后采用恢复食物通过十二指肠路径3种不同的空肠代胃消化道重建术，对患者术后的营养状况和消化道症状进行比较，现将分析结果报告如下。

1 对象与方法

1.1一般资料 本组共70例，男46例，女24例。将70例患者随机分为3组：FJI型组(n=28)，Ⅲ型组(n=21)，P型组(n=21)，分别在全胃切除术后施行3种不同的空肠代胃消化道重建方式。3组患者的年龄、性别、肿瘤部位和TNM分期相比差异均无统计学意义(χ2=0.29，P均>0.05)(见表1)。组织学类型：低分化腺癌45例,黏液腺癌7例,印戒细胞癌12例，中低分化腺癌5例,中分化腺癌1例。3组患者术前体重、血红蛋白、血清白蛋白、手术风险评分(E-PASS)[1]及营养风险评分(NRS 2002)等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 全组70例患者均施行全胃切除+淋巴结清扫术(D228例，D2+42例)。其中单纯经腹入路58例，经腹、左膈肌入路12例。联合脏器切除10例，其中单纯脾切除3例，脾+胰体尾切除2例，脾+胰体尾+横结肠切除2例，横结肠切除3例。同时进行门静脉切开取癌栓术1例。三种消化道重建方式：(1)顺行性间置空肠代胃术(FJI)[2-3]：全胃切除后在屈氏韧带下方30 cm处行食管空肠端-侧吻合，输出支肠段距离吻合口35 cm处与十二指肠行侧-端吻合，于空肠十二指肠吻合口下方约5 cm处与屈氏韧带下方8 cm处行空肠侧-侧吻合。距离食管-空肠和空肠-十二指肠吻合口2 cm处用7号丝线将空肠输入段予以捆扎。重建方法见图1。

表1 3组患者一般资料比较

*为fisher精确检验。

(2)袢式空肠代胃改良术(Ⅲ型)[2-3]：在屈氏韧带下方20 cm处行食管空肠端-侧吻合，距离食管-空肠吻合口15 cm处行空肠输入和输出袢侧-侧吻合，随后在距离该吻合口5 cm处将输出支肠段与十二指肠行侧-端吻合，于空肠十二指肠吻合口下方约5 cm处与屈氏韧带下方8 cm处行空肠侧-侧吻合。随后在空肠第一个侧-侧吻合口下方和空肠-十二指肠吻合口下2 cm处分别用7号丝线将空肠捆扎。重建方法见图2。(3)P型空肠间置代胃术(P型)[2，4]：距离屈氏韧带下方15 cm处切断空肠，将远端空肠袢经结肠后上提, 距离断端15 cm处行食管断端与空肠端-侧吻合，距离空肠-食管吻合口25 cm处行空肠与十二指肠端-侧吻合，再将代胃空肠袢与原断端的空肠吻合，此时已完成空肠间置代胃。在空肠-十二指肠吻合口下缘的远端空肠用7号丝线行环形缝合一圈和捆扎。最后将近段空肠与远端空肠进行端-侧吻合。重建方法见图3。

图1 顺行性间置空肠代胃术(FJI)

图2 袢式空肠代胃改良术(Ⅲ型)

图3 P型空肠间置代胃术(P型)

1.3 随访方式及观察指标 采用门诊或电话随访，所有患者在随访期间均排除复发、转移以及与本手术无关的其他疾病。收集患者术后6个月、12个月时体重、血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白等资料，观察术后3个月、6个月和12个月消化道症状的发生情况，并在术后6～12个月之间复查胃镜。应用的评分系统：胃肠道症状评分(gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)；评估项目：腹胀或腹痛、反流症状、消化不良症状、腹泻、便秘等，根据其严重程度分为0～3分：无症状为0分，症状轻微为1分，症状介于轻重之间为2分，症状严重为3分。

1.4 统计学方法 用SAS 9.0统计软件在PC机上完成描述性分析、fisher精确检验、配对比较的t检验、方差分析和χ2检验。

2 结果

所有病例手术经过顺利，术后给予全胃肠外营养(TPN)治疗7～10 d。对TNM分期Ⅲ、Ⅳ期的患者于术后2～3周开始化疗，其中FOLFOX4 方案62例，ECF和XELOX方案各4例。完成6～8周期化疗者28例，9～12周期42例。3组患者均没有进行放疗。

术后3个月所有患者每餐进食量与术前比较(术前进食量以100%计)均有不同程度的减少或降低，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，GSRS、体重和其他营养指标3组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后12个月3组间上述各项指标差异也无统计学意义(P>0.05)，见表3。

术后12个月与术后3个月相比，3组患者每餐进食量均有不同程度的上升，差异有统计学意义(t值分别为24.67、22.13、18.67，P<0.001)。3组患者的血红蛋白及血清钙含量明显升高，前后对比差异有统计学意义(血红蛋白t值分别为4.30、5.67、5.55，P<0.01；血清钙t值分别为3.77、3.31、2.85，P<0.01)。3组患者血清白蛋白对比：FJI型组术后12个月高于术后3个月，差异有统计学意义；Ⅲ型组和P型组术后12个月高于术后3个月，差异无统计学意义(t值分别为2.57、0.50、0.89，P值分别为0.02、0.68、0.35)。3组反流性食管炎的发生率相比均无统计学意义(fisher精确检验P=0.926)。

表2 3组术后3个月营养状况的组间比较

注：进食量以术前为100%。

表3 3组术后12个月营养状况的组间比较

注：进食量以术前为100%。反流性食管炎根据Los Angele分级系统进行分级。

3 讨论

胃癌全胃切除术后消化道重建方式是直接影响患者近期和远期生活质量的主要因素之一，而全胃切除术后空肠构建代胃储存袋的消化道重建方式可提高患者术后生活质量和减少反流性食管炎并发症的发生已经成为毋庸置疑的共识[2-3，5，7]。因此，越来越受到外科医生的重视，也成为目前讨论最多的内容之一[1，6-8]。目前采用空肠构建代胃储存袋的消化道重建主要分为食物经过十二指肠和不经过十二指肠的两类方式，前者有构建代胃储存袋，而后者则以Roux-en-Y吻合为主要代表，同时又分为有构建代胃储存袋和无空肠构建代胃的两种方式，在此基础上又将构建代胃储存袋分为非离断式和离断式Roux-en-Y空肠储存袋代胃两种方式[5-6]。包国强等[5]报道构建了代胃储存袋的Roux-en-Y术式和食物经过十二指肠术式患者术后的生活质量如血浆营养指标均优于Roux-en-Y，而且其术后并发症如反流性食管炎的发生率也低于Roux-en-Y重建方式[5]。但另有学者认为Roux-en-Y+构建代胃储存袋的消化道重建方式由于防反流效果差，可使部分患者产生难以耐受的反流性食管炎[2-3，6-7]，相比之下，恢复食物经过十二指肠构建代胃储存袋的消化道重建方式，由于保留食糜经生理性的十二指肠径路，可使食糜与胆汁、胰液或十二指肠液得到充分混合而有利于营养的消化和吸收[2，5，8-9]。同时由于十二指肠具有不同于空肠上段的节律性收缩和蠕动功能，前者具有强烈的收缩功能，减少了食物、胆汁和胰液的反流，从而可以起到抗反流效果而减少或降低反流性食管炎的发生，提高了患者的生活质量。因此，保留或恢复食糜经生理性的十二指肠径路被认为是较为合理的消化道重建方式[2，7]。

在消化道重建方式中，食物经过十二指肠或Roux-en-Y+构建空肠代胃储存袋术，如采用离断空肠法进行消化道重建，可能因切断了神经-肌肉功能的连续性而失去正常的蠕动或者排空功能，从而导致小肠运动紊乱，这可能是造成部分患者术后出现腹胀、腹泻和反流性食管炎的主要原因。因此，空肠构建代胃的空肠肠袢应尽可能不予切断而是保持其连续性[2，4]。另外，P型和Ⅲ型空肠代胃术因其空肠输入袢为逆蠕动，由此可能增加反流性食管炎或盲袢综合征的发生率。但从本组3种消化道重建术后患者体重变化、进食量、营养状况和消化道症状的组间比较看，差异均无统计学意义(P>0.05)。P型和Ⅲ型组与FJI型组相比反流性食管炎的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。这可能与我们将空肠代胃的空肠输入袢由原来的13～15 cm缩短到6～8 cm有关。

P型间置空肠代胃术除可能增加反流性食管炎或盲袢综合征的发生外，还需要将空肠离断后再移植，其手术操作与FJI型和Ⅲ型相比更复杂，但P型间置空肠代胃术在手术中确有FJI型和Ⅲ型不可替代的功能或作用。例如，当遇到肿瘤侵犯食管下段时，可能需要切开食管裂孔或膈肌进入左侧胸腔将食管中下段切除同时清除淋巴结[10]，若要保持空肠连续性而将空肠提到胸内与食管中段直接吻合则吻合口张力大且手术操作复杂，此时选择切断空肠及其系膜的P型空肠间置代胃术可以确保食管下段无癌残留和减少吻合口的张力。本组有5例患者肿瘤同时侵犯食管下段，我们采用经食管裂孔切开进胸行食管中下段切除同时清除20、110、111组淋巴结，行P型间置空肠代胃与食管中段吻合，现已随访3～5年，目前仍然无瘤生存，并恢复日常工作和生活。需要注意的是，为了防止P型空肠输入袢过长导致反流性食管炎或盲袢综合征的发生，我们将输入空肠袢(逆行蠕动)由原来的13～15 cm缩短到6～8 cm，这种短小的P型(包括Ⅲ型)空肠代胃术除了可以减少因为输入袢过长，在进食后因逆蠕动而造成反流性食管炎的发生外，同时由于采用了食管-空肠端-侧吻合，还可以保证吻合口的血供并有利于操作。因此，我们认为当肿瘤侵犯食管中、下段需要切除和进行胸段食管-空肠吻合时，行P型间置空肠代胃术具有其他空肠代胃方式不可替代的优点。

全胃切除后最理想的消化道重建方式是既操作简单、安全又能够减少术后并发症的发生，提高患者生活质量，至于食物经过十二指肠构建代胃储存袋方式是否会增加手术操作的复杂性或增加并发症的发生率，目前仍然有争论。我们在实际手术操作过程中体会到，恢复食物经过十二指肠构建代胃储存袋的消化道重建方式与Roux-en-Y吻合方式相比，尽管前者比后者需要增加一个(FJI或Ⅲ式)或两个(P型)吻合口，但如果采用手工吻合(食管-空肠使用吻合器吻合)，手术时间仅需增加30～50 min，使用吻合器吻合则只增加15～20 min，不会增加手术的风险度。

本组术后随访的结果和我们在实际手术操作中的体会表明，全胃切除术后不切断空肠的袢式空肠间置代胃(FJI或Ⅲ式)的消化道重建手术操作较为简单，单纯经腹切除或不需要经胸联合食管下段切除的患者，消化道重建方式宜选择FJI型。此术操作相对简单，既恢复了食物经十二指肠的生理通道，行间置空肠代胃构建术时还能保持神经、肌肉功能的连续性，患者术后生活质量相对比较高，并发症发生率低[2-3，5]。但是，当肿瘤侵犯食管下段需要同时进行食管下段切除和周围淋巴结清除时，则需要切开食管裂孔或膈肌入路入胸行食管中下段切除，同时清除20、110和111组淋巴结以保证手术的根治效果[13]。将空肠提到胸腔内与食管中段吻合时，张力比较大，影响吻合口的愈合而易并发吻合口瘘，此时我们建议选择切断空肠及其系膜的P型空肠代胃的消化道重建方式。

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