血清脂联素与糖尿病视网膜病变关系的研究*

宋大伟 马义宾 聂蓉晖

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DRP)是发达国家主要的致盲性眼病之一。血糖控制不理想、高血压、血脂紊乱、肾脏疾病等诸多因素都影响着糖尿病视网膜病变的进展。病程是影响糖尿病视网膜病变的主要因素，但是并不是所有血糖控制差的糖尿病患者都并发视网膜病变，尤其是增殖性视网膜病变。而严格的血糖控制并未能完全阻止糖尿病视网膜病变的发生。有研究认为脂联素等一些易感因素也参与了糖尿病视网膜病变的发展，国内外关于脂联素水平与糖尿病视网膜病变相关性的研究较少。本研究通过检测泰安地区汉族正常人和2型糖尿病患者的血清脂联素水平,分析脂联素水平与2型糖尿病视网膜病变及其糖脂代谢的相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象与分组

所有受试者均为汉族人,来自山东泰安地区,彼此间无血缘关系。对照组35例(男17例,女18例) ,无糖尿病、高血压病、高脂血症、精神病、代谢病、肝病或肾病史及家族史。年龄(57.37±4.72)岁,体重指数(BMI)为(24.85±0.68)kg/m2。2型糖尿病(T2DM)组76例(男39例,女37例)，随机取自我院2009年1～12月住院病例,年龄(64.51±8.60)岁,BMI:(25.14±3.19) kg/m2，符合1999 年WHO 诊断标准，排除1型糖尿病、年轻起病的成人型糖尿病及特殊类型糖尿病。T2DM组根据视网膜病变的阶段分为3个亚组:无糖尿病视网膜病变组(non-diabetic retinopathy，NDR) 27例，非增殖性糖尿病视网膜病变组(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR) 28例,增殖性糖尿病视网膜病变组(proliferative diabetic retinopathy，PDR)21例。分组标准为NPDR：微血管瘤，出血，硬性渗出，棉絮状软性渗出；PDR：新生血管形成，玻璃体出血，机化物增生，继发性视网膜脱离，失明。

1.2方法

1.2.1标本采集 受试者采空腹静脉血4 ml ,分离血清用于血糖、血脂、脂联素、胰岛素、糖化血红蛋白等的检测, 所有血清统一编号保存，各项指标均统一标准，一批完成测定。

1.2.2生化指标及临床资料 采用日立717S全自动生化分析仪测定血糖(FPG) 、总胆固醇(TC) 、甘油三酯(TG) 、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 浓度；用BIO-RAD 公司试剂在VARIANT 2型糖化血红蛋白(HbA1c) 分析仪上分析HbA1c 水平； 胰岛素测定(北京福瑞生物工程公司)：放射免疫法(RIA)。操作步骤按试剂盒要求进行。(胰岛素灵敏度为1.5 μU/ml,批内变异系数<10%,批间变异系数<15% 。曲线范围：5～160 μU/ml。)根据稳态模型给出的公式计算胰岛素抵抗指数( homeostasis model assessment insulin resistance index,HOMA-IR)：HOMA-IR = 空腹血糖空腹胰岛素/ 22.5 。记录年龄、性别、病史；测量身高及体重并计算体重指数(BMI=体重/身高2，kg/m2)；记录基础收缩压、舒张压：以空腹休息10 min后2次测量取平均值为准。

1.2.3血清脂联素的测定 放射免疫法(RIA)：脂联素的分析依据放射免疫测试试剂盒说明书进行操作，具体步骤如下：①用450 ml蒸馏水稀释分析缓冲液(10×)，得到缓冲液使用液。②由于人血清脂联素的浓度水平是在(μg/ml)量级上,根据试剂盒分析范围(1～200 ng/ml),在进行脂联素放射免疫分析前,将血清样按1︰500稀释。③根据测试程序，将300 μl分析缓冲液加到非特异性结合(NSB)试管(3～4)中,200 μl加到最大结合管(BO)中,取100 μl加到第7管中。 取100 μl标准品加入双管中。 在所有试管中加入100 μl 125I-脂联素。除总计数管(1～2)和NSB管(3～4)之外，在其他试管中加入100 μl脂联素抗体。 振荡，加盖，在室温(20～25℃)孵育过夜(20～24 h)。④除总计数管(1～2)之外的其他试管中加入10 μl兔抗体，并加入1.0 ml冷沉淀试剂以终止反应。振荡，在4℃孵育20 min后以3000 r/min离心4℃。⑤迅速将除总计数管(1～2)之外的所有试管的上清液倒掉,将试管空干15～60 s,从管底吸掉多余的液体。在r计数器下将所有的试管计数1 min。根据计数结果绘出标准曲线，通过自动计数程序得出脂联素的浓度。该试剂盒灵敏度为0.001 μg/ml。批内变异系数<6.21%，批间变异系数<9.25%。

1.3统计学处理

2 结 果

2.1一般资料和血生化特征比较

2.1.12型糖尿病组和正常对照组相比性别、体重指数(BMI)、舒张压、总胆固醇(TC)和高密度脂蛋白(HDL)无显著性差异；2型糖尿病组的年龄、收缩压、空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、LDL-C、HOMA-IR 明显高于正常对照组 (P< 0.001) 。2型糖尿病组的空腹胰岛素(FIns)高于对照组(P=0.009，表1)

2.1.22型糖尿病组NDR、NPDR、PDR亚组、正常对照组两两比较 见表2。

2.2血清脂联素水平比较

2型糖尿病组与正常对照组相比，前者脂联素水平明显地低于后者(P<0.001,表1)；2型糖尿病各亚组中 NDR、NPDR、PDR脂联素浓度均明显低于对照组(P<0.001),而NDR、NPDR两亚组脂联素浓度明显地高于PDR组(P< 0.05), NDR组和NPDR组相比较，脂联素水平无显著性差异(P=1.000，表2)。

表1 2型糖尿病组和对照组间观察指标的比较

表2 2型糖尿病各亚组间和对照组观察指标的比较

注：与正常对照组比较，﹡P< 0.05；与PDR组比较，△P< 0.001; T2DM组与正常对照组比较，§P< 0.001 。

3 讨 论

脂联素(adiponectin)，亦称Acrp30、ApM1、AdipoQ 及GBP28)是近年来新发现的一种由脂肪组织特异产生的血浆蛋白质，由244个氨基酸组成，是可溶性防御性胶原家族的一个成员。脂联素通过活化AMPK途径在体内外直接调节糖代谢和胰岛素的敏感性,增加低于生理水平的胰岛素控制血糖的能力，从而降低血糖水平。脂联素是一种联系脂肪组织和糖代谢潜在的胰岛素作用促进剂[1]。脂联素不刺激胰岛素分泌，但增强胰岛素抑制肝细胞葡萄糖生成的作用，使肝糖原生成增多。在无脂联素作用时，低于35 pmol/L的胰岛素不能抑制肝糖生成；而胰岛素缺乏时脂联素(50 mg/L)也不能抑制肝糖生成，故脂联素和胰岛素协同才能有效降血糖。由此推测，脂联素是联系脂肪组织和整个糖代谢的胰岛素促效剂，间接保护胰岛β细胞功能。本研究也证实Ⅱ型糖尿病脂联素水平下降,显示脂联素亦与HOMA-IR成负相关, 脂联素血浓度与胰岛素抵抗呈负相关。研究表明，脂联素具有增强胰岛素敏感性、抗高血糖、抗动脉粥样硬化等效应[2-3],其浓度在肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、冠心病和高血压者中是降低的[4-6]， 其降低的程度与胰岛素抵抗和糖尿病的进展相平行。

给予外源性脂联素可以降低血糖浓度并同时增加胰岛素的敏感性;而噻唑烷二酮类(TZDS)即胰岛素增敏剂,可使血浆脂联素水平升高。另外,脂联素可以在血管壁受损处聚集,并可以剂量依赖性的抑制TNF-α诱导的粘附分子在血管内皮细胞的表达;脂联素能抑制骨髓单核细胞的增殖,并抑制吞噬细胞活化和巨噬细胞产生TNF-α等炎性因子,从而发挥抗动脉硬化和抗炎症作用。

脂联素能降低血糖水平，低血糖效应的产生不是由于刺激胰岛素分泌，而是增加了胰岛素敏感性所致。实验研究表明，脂联素减少血浆游离脂肪酸和甘油三酯浓度，并改善胰岛素抵抗。因为脂联素有抗炎特性，能改善糖耐量，低脂联素血症可能是2型糖尿病及其血管并发症的发病机理。我们的研究发现，2型糖尿病人血清脂联素浓度是降低的，而且与糖尿病视网膜病变严重程度成比例。有许多因素被报道影响糖尿病视网膜病变的进展；然而，大多数都同意糖尿病病史长短及高血糖严重程度是主要因素，严格的药物治疗仅仅延缓而不能完全阻止糖尿病视网膜病变的进展。

糖尿病视网膜病变是发达国家致盲的主要原因。通过眼底镜的检查和眼底荧光血管造影的早期检测，接受治疗的病人很少从增殖性改变和黄斑病而发展到失明。因此早期有效的检测方法对早期糖尿病视网膜病变的检测是必要的。研究脂联素与糖尿病视网膜病变的关系有助于糖尿病视网膜病变的早期检测和预防。我们的研究表明，2型糖尿病血清脂联素水平低于健康对照组，有糖尿病视网膜病变的脂联素浓度低于无糖尿病视网膜病变的，血清脂联素水平可能在糖尿病和糖尿病视网膜病变发病机制中发挥作用，对判断病情、指导治疗、估计预后均有一定意义。要建立脂联素与糖尿病视网膜病变严重度的直接联系，需要更进一步的前瞻性的、更大样本量的研究。

综上所述,本研究结果表明脂联素水平在泰安地区汉族2型糖尿病病人中是降低的, 脂联素浓度与糖尿病视网膜病变严重程度相关，脂联素可能在糖尿病视网膜病变的发病机制中发挥作用，但是脂联素在糖尿病视网膜病变的发病机制中发挥什么样的作用，还有待于以后进一步研究。

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