急性脑梗死并发深静脉血栓形成21例诊治体会

叶科军 冯国栋

河南平舆县人民医院 平舆 463400

本文回顾性分析我院确诊的21例急性脑梗死并发下肢深静脉血栓形成(DV T)患者,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2008-01～2009-06收治急性脑梗死患者380例,经头部CT和(或)M RI确诊,均符合1996年《各类脑血管病诊断要点》的诊断标准[1],其中并发DVT者21例(5.5%),DVT诊断符合1995年中国中西医结合学会周围血管专业委员会制定的诊断标准,且经彩色多普勒超声检查确诊。年龄58～82岁,平均 68.6岁,男 15例,女6例;其中并发高血压 19例(90.5%),糖尿病10例(47.6%),高脂血症12例(57.1%),心房颤动 7例(33.3%)。

1.2 DVT的临床特征21例急性脑梗死并发DVT患者均经彩色多普勒超声检查确诊。DVT肢体症状:肿胀者 21例,伴疼痛者18例,15例出现皮肤发红、发绀。DVT肢体瘫痪程度:均为单侧肢体发病,其中左侧肢体瘫痪者14例,右侧肢体瘫痪者7例。肌力0级者17例,Ⅰ～Ⅱ级者4例。DVT发生在急性脑梗死后第1周内10例,第2周内9例,第3周内2例。

1.3治疗方法急性脑梗死的治疗按中国脑血管病诊治指南给予相应治疗。对DVT患者给予下列治疗:①患者需卧床休息,抬高患肢 30°,早期制动,严禁揉搓,以免栓子脱落。②穿弹力袜。③局部溶栓和抗凝:0.9%氯化钠注射液50～100 mL+尿激酶20万～30万U,患者足背浅静脉静滴,10滴/min,并于内踝上方10 cm处结扎止血带,以阻断穿刺平面近侧浅静脉,迫使药液从足背静脉网导入深静脉并流经血栓阻塞段血管,连续2周,同时皮下注射低分子肝素0.4 mL,q12h,疗程14 d,随后口服华法林,治疗期间需检测凝血酶原时间(控制在正常的1.5～2.5倍)和国际化标准比值(控制在1.5～2.5),随时调整用药剂量。④活血化瘀药物应用。

1.4疗效评定标准①治愈:下肢水肿消退,复查多普勒超声深静脉血栓消失,静脉开通,显示回流通畅。②好转:大腿水肿明显消退,小腿仍有轻度水肿,复查多普勒深静脉血栓已溶蚀,少部分残留,显示有血液回流。③无效:水肿不消退或消退不理想,复查多普勒超声血栓仍完全阻塞血管,显示无血液通过。

2 结果

17例治愈,疼痛消失,肢体肿胀明显消失,复查多普勒超声,管腔完全再通。3例好转,遗留小腿轻度水肿,管腔部分再通。无出血病例,无发生肺栓塞病例。

3 讨论

3.1危险因素本文21例急性脑梗死并发DVT患者大部分为60岁以上老年人,合并高血压19例(90.5%),糖尿病10例(47.6%),高脂血症 12例(57.1%),心房纤颤7例(33.3%),存在上述一种及多种危险因素。另外急性脑梗死并发DVT也有其自身特殊因素:(1)偏瘫和卧床致下肢活动减少,使下肢的血液失去肌肉泵的挤压作用,造成血流缓慢,同时血管壁松弛,在下肢静脉内形成涡流,激活内源性凝血系统,并使血小板从血流中由轴流移向边流,易于聚集于血管内皮损伤处,导致静脉血栓形成。(2)脱水剂的使用,可引起血液浓缩,血黏度增高,均可促成血栓形成。本组急性脑梗死患者均几乎完全性肢体瘫痪,卧床,且缺少被动活动。所以,我们认为急性脑梗死并发DVT是多种因素形成的。

3.2诊断急性脑梗死偏瘫患者,因其有自身的特殊性,DVT的发生率很高。文献报道,若未进行预防,30%～40%的卒中可发生DVT,严重者可有60%～75%发生DVT[2]。在未进行预防性治疗的患者中,2周内的发病率高达50%,大多数发生在偏瘫侧的下肢,分膝下DV T和近端DVT两类,其中的2/3为膝下DVT[3]。国内北京朝阳医院[4]的调查显示,21.7%的急性脑卒中患者并发DVT。然而有症状的DVT的发生几率不高[5],约50%的患者缺乏下肢深静脉血栓的临床症状及体征,单凭临床表现诊断下肢深静脉血栓常常较困难。

本文回顾性分析了380例急性脑梗死患者的临床资料,21例确诊并发 DV T,发生率5.5%,较文献报道低,除可能因为对急性脑梗死的治疗,已不同程度应用了溶栓、抗凝、抑制血小板聚集药物,早期就干预了DVT的危险因素。另外的可能原因:(1)虽然并发DV T,但本身没有临床症状。(2)脑梗死引起偏身感觉障碍,患肢疼痛不明显,或伴半侧忽略症。(3)脑梗死合并言语智能障碍,缺乏主诉。(4)瘫痪侧肌肉萎缩,虽然患肢水肿但不明显,不易发现。上述诸多原因导致了DVT的漏诊。本文系回顾性病例分析,未能对所有急性脑梗死瘫痪者进行筛查,有可能存在漏诊。

DVT的临床症状和体征:缺乏特异性,且大多数无症状,有症状的DVT多表现为患肢肿胀、腿痛和压痛、患肢的沉重感,常见体征是下肢水肿、远端皮肤发绀、皮下静脉扩张、皮下瘀点,肢体肿胀平面和程度与受累静脉血栓的大小及形成的速度有关。DVT可于发病后2 d出现,高峰在4～7 d,瘫痪越重,DVT的发生率越高。本文并发DVT的急性脑梗死患者肢体几乎完全性瘫痪,且多发生在急性脑梗死后2周内。

然而,单凭临床表现容易漏诊,其明确诊断必须进行相关辅助检查。目前,DVT的辅助检查手段主要有下肢顺行性静脉造影、彩色多普勒超声、D-二聚体含量检测等。静脉造影是公认的诊断DVT的金标准,但属于有创性检查,况且基层医院尚难开展,是其局限性;彩色多普勒超声检查因为具有无创、经济、可重复性、敏感性和准确性等优点,基层医院均能开展,应作为DVT的首选辅助检查;血浆D-二聚体在DVT急性期含量增高,是DVT的一个敏感而非特异性指标,D-二聚体水平低说明DVT的可能性小,D-二聚体含量检测可作为排除DVT的首选筛查试验。我们认为,对偏瘫严重的急性脑梗死患者要进行彩色多普勒超声检查和血浆D-二聚体含量检测,进行DVT筛查,以免漏诊的发生。

3.3治疗急性下肢深静脉血栓形成治疗的目的,一方面是防止血栓扩大,溶蚀消栓,开通静脉,回流消肿,缓解症状,保护静脉瓣膜功能;另一方面是预防栓子脱落,特别是早期,血栓松软,与血管壁粘连不紧,极易脱落,避免致命的肺栓塞的发生显得更为重要。内科治疗的主要手段为溶栓、抗凝、促进血液循环、恢复血管内皮细胞功能,同时抬高患肢制动,早期禁止揉搓,以避免血栓脱落。

本文在综合治疗基础上局部溶栓加同时抗凝治疗DVT,取得较好疗效。由于溶栓过程中凝血系统仍处于激活状态,以及血栓对静脉瓣膜及内皮的破坏,因此在溶栓治疗前后可给予规律抗凝治疗。低分子肝素具有明显而持久的抗血栓作用,而且其抗血栓形成活性强于抗凝血活性,出血危险性较小,它还能够促进t-PA的释放而发挥纤溶作用,对血小板的影响较小,已成为早期抗凝治疗的首选,同时对于预防复发也具有重要意义。顺着血流方向的局部溶栓治疗采用经患肢足背浅静脉途径注入UK,为使其抵达到深静脉血栓局部,应用止血带阻断穿刺平面近侧的浅静脉,迫使药液从足背静脉网导入深静脉中,清除小腿深静脉内的血栓,恢复其通畅性,同时可保持下肢深静脉有足够的血流量,有益于保证近端静脉的通畅功能。本文表明临床疗效满意,且由于UK剂量大为降低,因此均无严重并发症出现。

3.4预防大多数DVT无症状,所以应高度重视预防。本文21例患肢几近完全性瘫痪,早期被动活动少,特别是患肢失去了肌肉的挤压作用。医护人员要及时向患者和家属进行宣教,对所有急性脑梗死偏瘫患者在病情稳定后及早进行康复训练,包括良姿位的摆放、翻身拍背、物理治疗(生物电反馈)、偏瘫侧在可动范围内的被动和主动运动,根据患者的病情及瘫痪情况制订个体化的康复方案,是主要预防措施之一;对于DVT危险因素应尽早给予干预,如积极治疗高血压、糖尿病等;注意脱水剂的量和时间;避免从患肢建立静脉通道,特别是长期大量输入有血管刺激性药物。患肢可使用弹力袜、渐次充气加压装置等物理方法。

[1]中华医学会,全国第四届脑血管病学术会议.脑血管疾病分类诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):376-379.

[2]Turpie AG.Prophylaxis of venous thromboembolism in stroke patients[J].Semin T hromb Hemost,1997,23:155-157.

[3]Kelly J,Rudd A,Lewis R.Venous thromboembolism after acute stroke[J].Stroke,2001,32(1):262-267.

[4]孙葵葵,王辰,庞宝森,等.住院脑卒中患者下肢深静脉血栓形成发病情况分析[J].中华医学杂志,2004,4(8):637-641.

[5]邹志英,刘如玉,何晓枫,等.下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞[J].心肺血管病杂志,1996,15(2):99-101.