迟发性外伤性颅内血肿46例诊治体会

麻来峰

河南省直第三人民医院神经外科 郑州 450006

我院自2000-03～2010-03共收治迟发性外伤性颅内血肿(DTICH)患者46例,经CT检查确诊得到及时发现和治疗,取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料男 32例,女14例;年龄16～79岁,平均46.5岁;16～40岁8例,41～60岁28例,61～79岁10例;减速伤34例,加速伤6例,对冲伤6例。

1.2临床表现入院时GCS评分 13～15分26例,9～12分12例,3～8分8例。症状与体征:头痛26例,呕吐 20例,伤后有原发昏迷者30例,入院时意识清楚者34例,入院后72 h意识障碍程度逐渐加深者14例,急性颅内血肿清除术后意识障碍变浅后加深者18例。

1.3发现迟发性血肿距首次CT检查时间重复CT扫描在伤后6 h内发现血肿5例,＞6～24 h 10例,＞24～48 h 16例,＞48～72 h 8例,＞72 h 7例。

1.4迟发性血肿发生部位额颞部28例,颞部 7例,颞顶部5例,枕部4例,后颅凹2例。

2 结果

本组病例中行开颅手术治疗36例,行血肿清除或加去骨瓣减压术,6例行内减压术。对于血肿清除术后脑肿胀仍明显者,用筋膜或骨膜来扩大硬脑膜下腔。保守治疗10例,给予脱水剂、止血剂、制酸剂、营养神经类药物等治疗。病情恢复根据GOS评定疗效:康复良好 29例(63.0%),中残7例(15.2%),重残 5例(10.8%),植物生存 1例(2.2%),死亡4例(8.7%)。

3 讨论

DTICH发病机制尚不清楚,概括起来有以下几种观点[2-4]:(1)外伤引起血管舒缩机能障碍,局部微循环障碍,导致局部二氧化碳蓄积,酶的副产物释放以及脑血管痉挛,引起不健全的血管壁破裂出血,形成迟发性血肿。(2)手术减压及颅内血肿清除或去骨瓣减压术后或强力脱水利尿后,原已脆弱的血管壁压力突然改变或脑组织移位,填塞止血作用消失,使脑血管损伤破裂造成血肿。(3)脑挫裂伤:尤其是减速伤所致的对冲性颅脑损伤后小血管(毛细血管和小静脉)扩张充血,形成点状出血,逐渐融合成血肿。(4)全身因素:如低血压、低灌注、低氧血症、脑脊液过度外引流和凝血机制障碍、甘露醇使用不当及外伤性动脉瘤破裂等均可促成DTICH的发生。

DTICH临床表现大多不一致。轻者可无症状,而多数病例则表现为头痛加剧、频繁呕吐、躁动、局灶性癫、偏瘫、意识障碍进行性加重及颅内压增高等,严重者可突然出现昏迷、脑疝等表现。本组DTICH病例有如下临床特点:(1)意识障碍突然加深。(2)患者常有烦躁不安、频繁呕吐等颅高压表现,经降颅压处理后意识状态无明显好转或反而加重,同时出现新的定位体征。(3)一侧瞳孔或双侧瞳孔改变。(4)GCS评分无明显改变或明显下降。(5)常发生于伤后72 h内,尤其多见于 48 h内,48 h内发生 DTICH 31例(67.3%),72 h内发生 DTICH 39例(84.7%)。(6)DTICH多发生于对冲性损伤的额叶和颞叶。(7)多见于伤后有原发者,这与脑挫裂伤和外伤性蛛网膜下腔出血患者多有原发伤有关。

早期诊断与治疗是降低DTICH病死率、致残率的关键。头颅CT动态扫描是目前确认DTICH的首选方法。首次和再次复查头颅CT的时机早晚与诊断密切相关,首次CT检查距受伤时间越短,迟发性血肿的发生率越高。有下列情况者应及时复查头颅CT:(1)当患者入院后治疗中出现不断加重的临床症状,如意识障碍等,与初次CT扫描所显示的脑损伤程度不相称,应立即复查CT。(2)血肿清除术后意识状况如无好转或恶化,骨窗张力进行性增高,或血肿清除术后原血肿侧散大,瞳孔缩小,而对侧瞳孔散大,应高度怀疑DTICH发生。(3)术后立即复查CT或直接开颅探查。(4)频繁出现癫发作,癫症状不能有效控制。(5)开颅术中出现急性脑膨出,应考虑远隔部位DTICH存在。(6)存在复合伤的患者如有低血压史,虽然初次CT扫描正常,待血压回升后应立即复查CT。(7)额颞叶如有对冲性脑挫裂伤,有条件者应于伤后3 d内随时复查头颅CT。

DTICH原则上应积极采用手术治疗,若出现下列任何情况都应立即手术探查清除血肿[2]:(1)头颅CT表现有占位效应,对于幕上血肿量＞30 mL,或中线结构移位≥10 mm,有明显颅内压增高者,必须早期手术。(2)血肿压迫出现新的神经系统定位体征者。(3)对于DTICH合并脑疝者,必须立即开颅血肿清除同时行外减压术。(4)血肿压迫出现局限性癫小发作者。(5)血肿致意识障碍逐渐加重者。对符合手术指征者应及时清除血肿,早期手术可直接降低颅内压,避免血肿对局部脑组织的压迫引起的脑水肿和脑疝所致的脑功能障碍,缓解脑疝导致的继发性脑干损伤,是降低病死率的关键。清除血肿的同时应彻底清除坏死、失活的脑组织,一方面达到充分内减压,另一方面又可防止术后再出血的发生。处理颅脑外伤时应注意以下几点:(1)对于首次CT检查有颅骨骨折、脑挫裂伤患者,即使临床上无颅高压症状,也应常规于6 h、24 h、48 h、72 h常规监测,以免漏诊、误诊;伤后首次CT扫描时间越早,迟发血肿发生率越高[3]。(2)单纯脑挫裂伤,无明显颅内高压,GCS评分13～15分者,应慎用或不用脱水剂,因为脱水剂有降低“填塞效应”诱发出血的可能[4]。(3)及时纠正低血压症。(4)及时纠正脑缺血缺氧。(5)幕上颅内血肿量＜30 mL或幕下血肿量＜10 mL,占位效应不显著,无明显神经系统症状或体征,无明显颅内压增高症状,或仅有轻微(＜5 mm)中线移位,基底池无受压者应保守治疗[5]。CT检查对DTICH的早期发现尤为重要[6],对于颅脑外伤者,不应依赖首次CT检查结果,而忽视其临床动态演变。

总之,DTICH形成的原因多样,提高DTICH救治水平、降低DTICH病死率和致残率的关键在于加强患者临床动态观察,及时CT追踪扫描复查,做到早期诊断,及时治疗。

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[5]程得钧.提高外伤性迟发性颅内血肿的诊断与治疗水平[J].中华急诊医学杂志,2006,15(6):575-576.

[6]钟亮,钟敏.高危因素对外伤性迟发颅内血肿早期诊治意义[J].中国社区医师,2008,10(23):49-50.