高血压脑出血早期血肿扩大临床分析

师俊亮

河南省直第三人民医院 郑州 450006

我科2006-08～2009-08共收治高血压脑出血患者108例,其中发现早期血肿扩大45例。现对其临床资料进行回顾性分析,旨在探讨血肿扩大的危险因素、临床特点及防治策略。

1 资料与方法

1.1病例资料108例均有明确的高血压史,诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订标准。其中早期血肿扩大45例均为急诊住院患者,并在发病1～6 h进行头颅SCT扫描,男 35例,女10例,年龄40～78岁,平均(62+2)岁。既往均有高血压史,有糖尿病史14例,高脂血症15例,慢性肝炎2例,发病后用了大剂量甘露醇、呋塞米 20例。

1.2临床特点均为急性起病,入院时血压均增高,血压165～260/105～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。入院时意识清楚20例,嗜睡10例,神志模糊5例,浅昏迷7例,中度昏迷3例。头痛35例,呕吐30例,偏瘫41例,失语25例,脑膜刺激征10例。实验室检查:总胆固醇升高15例,血糖增高24例,血尿素氮、肌酐增高 13例,肝功能异常5例,凝血四项异常3例。所有患者起病后24 h内症状进行性恶化,表现为意识障碍进行性加重,头痛、恶心、呕吐、颅高压症状加重,偏瘫持续性加重,部分合并上消化道出血、中枢性高热、呼吸衰竭,并出现脑疝症状等。

1.3头颅SCT检查血肿体积按多田公式计算,即血肿体积=A×B×C/2(最大出血层面的长径A,宽径 B,病灶层数C)。我院均采用16排螺旋CT扫描,扫描层宽为 0.6 cm,故多田公式校正为A×B×C×0.3。首次出血量为14～52 mL,平均(29±3)mL。SCT显示出血部位:基底节出血31例,丘脑出血9例,脑叶出血5例,出血破入脑室15例。血肿形态:不规则 27例,肾形或类圆形10例,脑室铸型8例。因病情加重、症状恶化、怀疑继续出血的病人于24 h内复查头颅SCT。血肿扩大的判定依据Brott标准[1],即将前后2次CT检查的血肿体积进行比较,体积增大超过33%为早期血肿扩大。本研究45例均表现早期血肿扩大。

1.4治疗及预后入院后给予脱水降颅压,控制血压及血糖、防治应激性溃疡,抗感染、发热时物理降温,维持水电解质平衡及颅内血肿微创术等治疗,病情好转27例,平均住院(38±4)d;恶化及自动出院10例,死亡5例。

2 讨论

2.1早期血肿扩大的相关因素和机制高血压脑出血系高血压引起的自发性脑出血,在急性脑血管病中,脑出血的病死率最高,达30%～40%,与缺血性卒中相比 ,脑出血更为凶险,致残率和致死率较高,血肿扩大和血肿周围水肿形成是高血压脑出血患者脑组织继发性损伤的主要病理过程。一般认为血肿扩大的高发时间是发病后6 h内,少数发生在6～24 h,24 h后不再出现血肿扩大;而血肿周围组织的水肿常于发病后24～48 h渐达高峰。因此,24 h内症状进行性加重,常提示性活动性出血或血肿扩大,24 h以后加重,则提示血肿周围组织水肿引起[2]。Brott等[1]提出血肿体积增加33%即可判定为血肿扩大,需通过复查头颅SCT判定,早期血肿扩大的直接原因为病变部位血管存在活动性出血或早期再出血。早期血肿扩大与多种因素相关,多数认为与血肿的部位、形态、体积、脑出血期间的血压管理、不正确时机使用脱水剂、肝功损害凝血机制异常等有关。(1)出血部位:出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响,靠近外囊部位的出血不易扩大,而丘脑出血有较高的活动性出血发生率,这可能是因为该部位的血肿易于破入脑室或局部有更大的适应性,相对增大了局部的压力梯度而更难于止血。(2)血肿体积和形态:Fujii等[3]发现,不规则的血肿常提示易于出现活动性出血,类圆形出血性较为稳定。本组观察首次血肿不规则27例,占60%。(3)血压过度升高:Fujii等[3]发现,随着血压的升高,血肿扩大的比例逐渐升高,当收缩压为200～250 mmHg时,血肿扩大的发生率为17%,而收缩压＞250 mmHg时,发生率增至36%。在研究表现,脑出血急性期强化降压治疗可延缓血肿扩大。(4)甘露醇:在脑出血的超早期,尤其在中小量脑出血患者,24 h内虽可出现水肿,但其突出矛盾为继续出血,24 h内应用,由于迅速降低颅内压,缓冲了周围脑组织对出血部位的压力,而使尚未形成凝血块的出血部位持续出血而形成血肿扩大;本组20例于发病超早期(≤6 h)使用了大剂量的甘露醇、呋塞米。因此我们认为,对颅内压轻微增高的患者,尤其是在发病后24 h内,不能盲目使用甘露醇。(5)肝功能损害、凝血机制异常:可能都是因为损害凝血功能而使血肿扩大,当凝血酶生成不足时血肿容易扩大。

2.2防止早期血肿扩大的方法(1)控制血压:血压急剧增高时,降低血压对控制活动性出血有重要作用,关于脑出血患者的血压调控目前尚无一定的公认标准,一般认为血压升高是机体针对颅内压升高,为保证脑组织血供的脑血管自动调节反应,故勿使用利血平等强降压药物,使血压突降而造成脑的低灌注,加重脑损害。推荐的方法是使收缩压每天降低10%,直到200 mm Hg以下或维持在略高于发病前水平。(2)强调卧床休息,保持情绪稳定,减少不必要活动。有烦燥不安、抽搐可适量用镇静药及抗惊厥药物,保持大小便通畅。(3)避免盲目在24 h内尤其超早期大剂量应用甘露醇,防止血肿扩大或加重活动性出血。除非为大量出血(出血量＞50 mL)、病情凶险、占位效应明显,或幕下出血、丘脑出血、意识障碍明显,即使出血量少也应积极应用甘露醇等渗透性药物[4]。(4)止血:对于肝功能损害、凝血功能异常,可酌情应用止血药物。(5)发病24 h内密切观察意识、瞳孔、血压及神经缺损症状体征,病情明显加重时,要及时复查头颅SCT明确。

2.3早期血肿扩大和神经症状加重血肿扩大可导致神经症状加重,影响预后。有资料报道,将近半数的血肿扩大者在就诊后的24 h内病情加重,但并非所有血肿扩大患者都出现神经症状加重,而且早期症状加重者并不都有血肿扩大,其他原因,如脑水肿、脑积水及多系统并发症(多器官功能衰竭、感染、水电解质酸碱平衡紊乱及营养障碍等全身情况)都有可能使症状加重。

综上所述,高血压脑出血早期血肿扩大较为常见,发病后6 h内为高发期,复查头颅CT是判断血肿扩大的重要方法,早期血肿扩大是病情加重和预后不良的重要原因,要密切观察病情变化,避免血压过高,合理控制血压,发病24 h内,不能盲目使用甘露醇,必要时止血治疗等,降低血肿扩大和活动性出血发生率,改善转归及预后。

[1]Brott T,Broderick,Kothari,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[2]夏一鲁,谢鹏,董为伟.原发性高血压性脑出血的早期血肿扩大[J].中华神经杂志,1999,32(6):183.

[3]Fujii Y,T anak R,Takeuchi S,et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemo rrhage[J].Neurosurg,1994,80:51-57.

[4]聂红霞,杨友松.甘露醇治疗脑出血的药理学机制和临床应用[J].国际脑血管病杂志,2009,17(2):115-117.