前部缺血性视神经病变临床分析

马凤仙 张建文 马 丽

河南平顶山市新华区人民医院眼科 平顶山 467000

1 对象和方法

1.1对象回顾性分析 2005-09～2009-12我院收治的AION患者 62例74眼,男 34例,女 28例。双眼 12例(19%),单眼50例(81%)。年龄:42～78岁。发病至来院就诊时间4～15 d,疗程5～38 d。症状:突然视物不见8例(13%),局限性视野缺损、眼前黑影28例(45%),视力下降26例(42%),伴眼痛4例。眼底表现:视盘呈缺血水肿,颜色淡34例;颜色红,充血18例;伴盘周出血18例;视神经萎缩4例;眼底动脉硬化30例。全身伴发病:高血压动脉硬化高血脂(其中1例伴类风湿)26例,糖尿病28例,脑梗塞 6例,体位性低血压2例,周期性麻痹低钾2例,低血糖 2例,高度近视2例,无原因4例。

1.2方法对所有患者的性别、年龄、发病率、主要危险因素、临床表现、视野、眼底荧光皿管造影、临床误诊情况、鉴别诊断、治疗预后情况进行统计分析。视野检查:46例与生理肓点相连的象限性,扇形缺损。2例2眼患者视野右眼大部丧失,左眼弧形缺损。14例未做视野检查。眼底荧光血管造影(FFA):早期视盘区域性低荧光或充盈缺损50例,晚期荧光渗漏(毛细血管扩张)高荧光或弱荧光;视神经萎缩者持续低荧光4例,未造影8例。最终确诊依靠临床表现及年龄、特征性视野改变、FFA等检查结果综合分析。诊断依据:视力突然减退,不伴眼球转动痛;眼底检查:视盘水肿色淡隆起l～3 D,视盘边界模糊,视盘或附近视网膜有少量出血,晚期多表现为视神经萎缩;视野检查:与生理盲点相连的水平性半盲或垂直半盲,视野缺损不以正中线或水平线为界;眼底荧光造影早期可见视盘缺血区低荧光或充盈迟缓,视盘周边脉络膜充盈迟缓或缺损,晚期为弥漫性荧光渗漏;CT检查排除颅内、眶内占位病变及脑梗死所致的后部缺血性神经病变。治疗情况:(1)病因治疗:针对原发病,如高血压、糖尿病等全身疾病,给予扩血管、降低血黏度、改善微循环及营养视神经等药物治疗。(2)吸氧及高压氧疗,增加视神经供氧。(3)全身或局部应用肾上腺糖皮质激素类药物,减轻患眼炎症和预防对侧眼发病;糖尿病患者,禁用激素。(4)降低眼压,改善视盘血流灌注量。(5)非颞动脉炎性患者给予复方樟柳碱注射液,患眼颞浅动脉旁皮下(太阳穴周围)注射。复方樟柳碱注射液有稳定和保护血管内皮细胞的作用,抑制损伤后内皮素的异常表达和释放,维持血管正常紧张度及血流量,从而改善供血[1]。(6)山莨菪碱球后注射可有效改善鼻、颢侧睫状后短动脉及视网膜中央动脉的血流速度。(7)体外反搏治疗能提高主动脉舒张压,从而增加颈总动脉的血流量,增加视神经血供。(8)在特发性即非炎性缺血性视神经病变,有报告用视神经减压术,以缓解视盘水肿,保护视力[2]。(9)口服活血化瘀中成药,如活血明目片等,活血化瘀、养肝明目,可起到双向调节作用。疾病后期合并视神经萎缩服用复明片,以滋补肝肾、清肝明目。

2 结果

视力经治疗视力改善 52例(84%),无好转 10例(16%),平均发病年龄55岁。眼底改变:视盘水肿消失,颜色淡52例,萎缩的4例无变化,部分患者视神经萎缩仍有较好视力,可能与黄斑部供血未受影响有关。临床误诊情况门诊诊断视盘炎者28例,眼底出血、视网膜中央静脉阻塞(CRVO)者4例,外院诊断青光眼者2例。

3 讨论

AION病因及发病机制:由各种原因引起一支或数支睫状后短动脉阻塞或灌注不足,使视神经盘及巩膜筛板前后视神经全部或部分失去血供所致。可由于血管异常,血液成分改变,血流动力的异常引起。血管异常,如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、颈动脉狭窄等,引起动脉硬化及血栓闭塞性脉管炎、无脉病、结节性动脉炎、颞动脉炎等血管炎症,引起血管内膜增厚,管腔狭窄,甚至阻塞导致缺血性视神经病变。全身性疾病诱因:中老年糖尿病、高血压和(或)动脉硬化高血脂患者是前部缺血性视神经病变的高危人群。本病多发于50岁以上老年患者,其诊断主要依据发病史、眼底荧光血管造影和视野改变特点,但必须除外压迫性视神经病变、脱髓鞘疾病及遗传性疾病等。糖尿病可作为AION的独立危险因素,而高血压不是[3]。供应视神经前段的所有睫状后短动脉全部阻塞极少发生。临床上大多为其中的一支或数支,视野表现非常重要。如查到与生理盲点相连接的象限性或水平性、垂直性半部视野缺损,则对诊断大有帮助。眼底和荧光造影所见乳头缺血区同非缺血区色泽及荧光强弱对比,也有助于诊断。但AION的FFA晚期视盘荧光缺血区可表现为强荧光或弱荧光,非缺血区正常荧光或强荧光,因此FFA对AION仅有参考价值[4]。此外,全身检查,特别是神经科内科检查,在寻找产生阻塞原因、指导治疗方面尤为重要。如怀疑颞动脉炎时应测定红细胞沉降率,必要时可做颞动脉组织活检。病程及预后:据观察,缺血性视神经盘病变常在1～2月内,其视神经盘的水肿可自行消退,留下局限性的苍白区。如能及时给予治疗,视功能预后较好。假如未能及时治疗,可能将留下不同程度的视神经萎缩。

[1]滕学龙.复方樟柳碱治疗前部缺血性视神经病变的临床观察[J].国际眼科杂志2004;4(4):778-778.

[2]刘家琪,李凤鸣.缺血性视乳头病变[M]//实用眼科学.第 2版.北京:人民卫生出版社,2000:548-549.

[3]柳力敏,胡悦东,李金蔓,等.糖尿病性视网膜病变患者前部缺血性视神经病变临床分析[J].国际眼科杂志,2008,8(1):201-203.

[4]王建民,马景学,王长龄,等.前部缺血性视神经病变荧光素眼底血管造影的局限性[J].中华眼底病杂志,2000,16(2):102-103.