慢性硬膜下血肿96例诊治分析

林 卫

河南息县人民医院外三科 息县 464300

我科自1998-01～2009-10共收治 CDSH病人96例,行血肿钻孔引流术,效果良好,现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料男 78例,女 18例,年龄 36～82岁,平均 62岁;单侧血肿84例,双侧血肿12例,有明确外伤史78例。临床表现:头痛、头晕 36例,记忆力及智力减退24例,伴肢体乏力及偏瘫28例。嗜睡及浅昏迷16例,单侧瞳孔散大2例。全部病例经CT检查确诊,血肿量40～160 mL,中线结构无移位8例,移位≤0.5 cm 56例,移位＞0.5 cm 32例。

1.2手术方法根据CT所示层面,患者仰卧位,头偏健侧,于血肿最厚处低位作4～5 cm头皮直切口,局麻加基础麻醉后切开头皮到骨膜,牵开,颅骨钻单孔,骨缘止血,电凝硬脑膜+型切开硬脑膜及血肿包膜;用8号导尿管放入血肿腔,更换方向后用大量生理盐水冲洗血肿腔至清亮后取出,导尿管剪2～3个侧孔放入血肿腔,明胶海绵覆盖骨孔,血肿腔充满生理盐水,加闭引流管,分层缝合头皮层,接无菌引流袋。

1.3术后处理术后常规抗感染、止血等治疗,补充等渗盐水1500～3000 mL/d,引流袋低位开放引流,引流管置 3～5 d,引流管无明显血性液体流出后拔出引流管,一般不超过7 d。

2 结果

颅骨钻孔冲流引流治疗96例CSDH,均完全治愈,无死亡病例。10例术后出现并发症,1例硬膜外血肿,2例硬膜下血肿经补救措施处理后,预后良好。7例脑膨胀不全,血肿腔少量硬膜下积液,未作处理,随访 3个月～1 a,复查头颅 CT脑组织复位满意,无血肿复发,术后患者生存质量均恢复到发病前水平。

3 讨论

3.1发生机制慢性硬膜下血肿出血来源及形成原理尚未完全明了。绝大多数有头部外伤史,出血多由脑皮质小血管或矢状窦旁桥静脉损伤所引起,伤后低血压或低颅内压的发生可能与血肿形成有关[1]。在外力作用下,脑组织与坚硬的颅骨碰撞,形成少量的出血,但蛛网膜保持完整,血肿外形成包膜[2]。多年来认为“血肿腔内高渗透机制”是形成慢性硬膜下血肿的基础,现已被否定。血肿不断扩大与脑萎缩,颅内压降低及凝血机制障碍有关;目前学者更倾向于Putumn和Cushmy提出的血肿外膜持续出血致血肿扩大和发病的理论。多数研究[3]证明,血肿增大与血肿内膜漏血,外膜中尚有大量嗜酸性粒细胞浸润,在细胞分裂时嗜酸性粒细胞可脱颗粒而释放大量纤维蛋白溶解酶原,激活纤维蛋白酶促进纤维蛋白溶解,引起慢性持续性出血;老年人常合并脑萎缩,脑脊液生成减少和脑动脉硬化,脑血流量减少,颅腔容积相对扩大易形成血肿。

3.2诊治特点慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%[1]。多发于老年患者,因受伤早期症状较轻,不易引起病人及家属注意,出现临床症状及神经系统体征时,病情变化很快,首诊于神经内科或心血管内科,常被误诊为脑梗死、高血压等,有文献[4]报道达70%以上。头颅CT检查是目前诊断硬膜下血肿最有效方法。对于等密度慢性硬膜下血肿,尤其是双侧血肿,M RI可以清晰显示血肿,明确诊断。手术方式有开颅骨瓣成形血肿清除,包膜切除及钻孔引流术。前者需要全麻,手术麻醉创伤危险性大,术后并发症较多[5]。后者多采用局麻,对躁动不安或有明显精神症状者,可采用基础加局麻,麻醉反应小,手术创伤小,对全身系统影响小。术中彻底冲洗和持续通畅引流是治疗的前提。

3.3术后并发症慢性硬膜下血肿钻孔引流术后易发生气颅,血肿腔或颅内少量积气勿需特殊处理,多在1～2周内可自行吸收。术后应严密缝合切口,用生理盐水冲满血肿腔,冲洗引流管或更换引流袋时及时夹闭引流管,防止空气进入颅内形成张力性气颅。硬膜下血肿及硬膜外血肿,形成原因:多因冲洗引流管质硬,操作粗暴,导管刺破血肿内壁和皮质血管;术后血肿残存纤溶物质和纤维蛋白降解产出物过多,引起血肿外壁包膜上血管缓慢渗血,导致硬膜下血肿。血肿排放过快,血肿腔压力骤降,造成血肿外壁硬膜与颅骨分离,撕裂颅骨与硬膜之间的血管,形成硬膜外血肿。本组2例硬膜下血肿,1例硬膜外血肿,其中2例行骨瓣形成清除血肿,痊愈。另1例出血量较少,保守治疗痊愈。脑组织膨胀不全,多数慢性硬膜下血肿术后1周复查头颅CT时血肿腔大部分未完全消失,或局部少量硬膜下积液,这与病人脑萎缩,长期受压脑组织复位缓慢有关,不用特殊处理,3个月～1 a复查头颅CT时多自行消失。本组术后无明确后遗症及死亡病例。可能与所收治的病人入院时间均无深昏迷,患者神经系统功能损害尚未达到不可逆转程度有关。

总之慢性硬膜下血肿一经发现尽早手术,以获得良好预后,老人慢性硬膜下血肿有明显脑萎缩,治疗目的是提高生存质量。颅骨钻孔引流术,方法简单,损伤小,仍是首选术式。术后脑组织膨胀不满意,患者临床症状和体征消失,生存质量明显改善,应首选观察随访。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:336-338.

[2]许信尤.老年人慢性硬膜下血肿的治疗[J].浙江创伤外科杂志,2003.8(2):90-91.

[3]Shim YS,Park CO,Hyun DK,et al.what are the causative factors for a slow,prog ressive enlargement of a chronic subdural hematoma[J].Yonsei Med J,2007,48(2):210-217.

[4]黎景光,严拥军,王小东,等.老年人慢性硬膜下血肿误诊分析及早期诊断[J].中国微侵袋神经外科杂志,2003,8:278.

[5]朱保平,柴敬峰,郭宗杨,等.慢性硬膜下血肿临床特点及术后并发症分析[J].中国临床神经外科杂志,2008,13:176-177.