垂体瘤经蝶手术中脑脊液漏的防治

梁庆华 史锡文 李永明 陈 航

河南省人民医院神经外科 郑州 450003

本文就垂体瘤经鼻蝶入路切除术中脑脊液漏的防治体会结合参考文献进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我科2006-03～2009-12经鼻蝶入路垂体瘤切除手术460例,男168例,女292例,年龄17～76岁,平均45.2岁;术中出现脑脊液鼻漏184例。经过术中修补、鞍底重建后,术后发生脑脊液漏31例。

1.2影像学资料所有病例术前均行MRI检查,部分病例行冠状位头颅CT检查,肿瘤直径0.8～4.5 cm;其中大腺瘤384例,巨大腺瘤46例,微腺瘤30例,其中突破鞍隔向鞍上生长360例,向鞍旁生长72例。

1.3病理分型全组病例中无功能腺瘤281例,泌乳素腺瘤96例,生长激素腺瘤81例,ATCH腺瘤2例。

1.4手术方法全组病例均在全麻下行经鼻蝶入路垂体瘤切除术。患者平卧,头略后仰,右侧鼻孔鼻中隔黏膜切开,剥离至软骨、骨性中隔交界处,双侧鼻中隔黏膜剥离直至蝶窦前壁,切除部分骨性鼻中隔并打开蝶窦前壁,根据M RI和头颅CT所示,辨明蝶窦中骨性隔次,并充分打开以能够充分显露鞍底为目的,打开鞍底,穿刺硬膜排除动脉瘤后,“米”字型切开鞍底硬膜,以取瘤钳及显微刮匙切除肿瘤,按照先前下后上方、两侧,最后后上方的顺序切除肿瘤。切除过程中,注意有无脑脊液漏出,如出现或疑似有CSF漏出,肿瘤切除后除常规鞍内填塞明胶海绵止血外,另取人工硬膜剪成适当大小衬于鞍底硬膜切口内,并以耳脑胶封粘,如遇较大漏口的CSF漏,则取自体脂肪或肌浆以耳脑胶封堵,并以自体骨片重建鞍底。其中21例病人术前曾行γ刀治疗。

2 结果

2.1手术结果本组病例中术中出现CSF漏184例,经过术中修补、鞍底重建后,术后仍有31例出现CSF鼻漏。多数经腰池置管,持续外引流 1～2周后自愈,仅6例于2周后仍有CSF鼻漏,再次行经蝶入路鞍底修补,术后CSF漏消失。术后出现CSF漏并发脑膜炎3例,1例死亡。

2.2随访术后随访2个月～1 a,平均7个月;其中4例病人再次出现CSF鼻漏,再次返院行腰池置管外引流4～10 d(平均7 d)后自愈。

3 讨论

经蝶入路垂体瘤切除术中、术后CSF漏发生率各家报道不一,约20%[1-2]。术中如果不能得到适当处理,术后CSF鼻漏可增加颅内感染机会,严重者可危及生命,故术中预防、发生后及时适当的处理是关键。

在经蝶入路垂体瘤切除过程中,预防脑脊液鼻漏应贯彻于自打开鞍底至手术结束的始终。首先,鞍底开窗位置过高,脑脊液漏的危险性明显增加。除微腺瘤外,大多数垂体瘤在生长过程中都对鞍底、鞍结节有长期的压迫,使鞍底逐渐下沉,鞍结节逐渐变小、消失,鞍结节上被覆的硬脑膜及蛛网膜也变得菲薄且与骨质贴紧。如鞍底开窗位置过高,伸入咬钳即可能使该部分硬膜从骨质上撕脱、破损,若连带其下层的蛛网膜也受累破损,在切开鞍底破膜前即可出现CSF外漏。预防的办法是事先认真阅读M RI矢状位片,了解蝶窦前上方至高点与鞍结节的关系。鞍底开窗时采取适当的高度,如无把握,可采取垫以明胶海绵的方法剥离鞍结节下方的鞍底硬膜,可以减少硬膜破损的几率。值得一题的是,鞍底开窗的高度与肿瘤切除的彻底与否有关,如开窗显露充分,靠近鞍隔的肿瘤显露的多,切除也就更加容易,但同时脑脊液漏的可能性就大一些,这是一对矛盾。其次,鞍隔的切开需加注意,我们注意到“+”字形切开鞍底破膜,鞍隔部显露欠充分,而采用“米”字形放射状切开效果要好的多,这样鞍隔下方两侧的肿瘤也可以得到良好的显露。在切除大部分肿瘤,鞍隔下沉后,这部分硬膜可进一步向上切开,以利于充分显露,但应把握分寸,以防切破鞍隔硬膜。最后,肿瘤的切除应按照前方、下方、两侧、上方、后上方的顺序依次切除,以防鞍隔过早下沉至鞍内,遮盖两侧及后方的肿瘤,导致肿瘤切除不彻底,且增加鞍隔蛛网膜破损、脑脊液外漏的风险。这种顺序切除的方式在质地松脆、稀软的肿瘤切除过程中尤为重要。在切除靠近鞍隔的肿瘤时,操作要轻柔,切除过程要全面逐次推进,避免刮匙伸入盲区过多。可应用闭气增加颅压使鞍上肿瘤下沉一些后,再予以刮除。紧挨鞍隔两侧和后上方鞍背处的肿瘤往往被下沉的鞍隔所遮掩,小心将其托起,以利显露并充分切除肿瘤。在此过程中,吸引器的使用需加注意,下沉至鞍内的鞍隔蛛网膜极易被吸破,可垫以小块棉垫予以保护。术中出现蛛网膜破损,脑脊液外漏很常见,小的漏口以明胶海绵填塞于鞍内,以人工破膜或自体筋膜修补鞍底破膜即可,大的漏口则需以自体脂肪或肌肉浆填于鞍内,以耳脑胶封粘,再进行鞍底破膜修补。我们认为将破膜补片衬于鞍底破膜切口内的方法较好,这样颅内压可将补片压于鞍底硬膜上可利其达到水密性[3]。本组病例中术中脑脊液漏184例(40%),与国内报道基本一致,术中修补后术后脑脊液漏的几率并不高(6.7%)。

术后如确定已出现脑脊液鼻漏,头低卧位并持续腰池外引流是必需的措施[5-6]。但需注意,如术后脑脊液鼻漏较严重,或腰池引流7～10 d后仍不能治愈,应果断进行手术,再行鞍底修补。

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