钝伤性青光眼合并晶状体脱位的超声生物显微镜观察

由新英 李 军

轻度晶状体不全脱位是指脱位的晶状体一部分悬韧带断裂，但在瞳孔区尚看不到晶状体的赤道边缘〔1〕。眼球钝挫伤后出现轻度晶状体不全脱位在临床上很常见，但是由于虹膜震颤、前房改变等体征不明显，常易漏诊，出现继发青光眼时往往忽视晶状体不全脱位这一重要因素，诊断和治疗出现偏差。我院对收治的眼球钝挫伤继发性青光眼合并轻度晶状体不全脱位患者的视力、眼压、前房、房角、晶状体脱位范围等情况进行观察，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

所有病例均为2006年1月至2009年4月期间我院收治的眼球钝挫伤继发性青光眼合并轻度晶状体不全脱位患者，共26例26眼，年龄19～55岁，平均34.5岁；其中男性19例19眼，女性7例7眼。均排除Marfan综合征、Marchesani综合征、同型胱氨酸尿症等可能存在的异常眼病，也除外既往高度近视、眼内炎、角膜溃疡穿孔、睫状体炎及眼内肿瘤等疾病。所有病例根据不同情况给予抗炎、降眼压和促进积血吸收等药物治疗。

1.2 UBM检查方法

采用天津索维公司生产的SW－3200型超声生物显微镜，换能器频率为50MHz，扫描深度及宽度5mm×5mm，分辨率50μm。自12点开始顺时针方向依时钟位对眼球进行全周扫描，观察前房、房角、睫状体、晶状体位置、形态，观察晶状体悬韧带时将探头的焦点置于该区域，注意悬韧带回声线的长度、回声是否连续及各方向睫状突到晶状体赤道部的距离是否相等。

1.3 裂隙灯及前房角镜检查方法

观察前房深度、房角、晶状体位置和混浊情况、虹膜震颤、虹膜凸起或凹陷及有无玻璃体嵌顿等。

1.4 统计方法

采用SPSS10.0软件包进行统计学分析，患眼与对侧健眼的前房轴深比较，采用计量资料的配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前矫正视力＜0.1者 7眼，0.1～0.3者 7眼，0.4～0.7者10眼，≥0.8者 2眼；眼压最高55mmHg，最低33 mmHg。裂隙灯检查见前房较对侧眼浅者7眼，较对侧眼深者10眼，虹膜震颤11眼，前房积血5眼，白内障6眼，前房见玻璃体疝者8眼。前房角镜检查除角膜混浊及前房积血无法观察的病例以外，共观察18眼，见宽角9眼，房角后退8眼，窄角9眼。UBM检查见晶状体脱位范围小于1/2象限3眼，1/2～1个象限18眼，大于1个象限5眼；各病例均可观察到前房深度不均匀，各患眼与对侧健眼前房轴深（anterior chamber distance ACD）比较结果见表1。

26眼中10眼眼压经药物治疗得以控制，其余16眼药物控制眼压不良。此16眼中，7眼行小梁切除术，5眼行小梁切除联合白内障超声乳化＋人工晶状体植入术，4眼行小梁切除联合晶状体及前部玻璃体切割术，二期植入悬吊人工晶状体。术后矫正视力＜0.1者 2眼，0.1～0.3者 5眼，0.4～0.7者 6眼，≥0.8者3眼；术后1周测眼压除2眼25mmHg外，其余均低于21mmHg，此1眼加用一种局部降眼压药物，眼压降至正常范围。所有病例均随访1～2年眼压稳定。

3 讨论

眼球钝挫伤时，眼球被外力挤压变形，通过房水撞击晶状体及玻璃体，回弹力使晶状体反复震动，悬韧带被扯断，形成晶状体脱位，当悬韧带断裂范围较小时就形成轻度晶状体不全脱位。裂隙灯下观察可见轻微虹膜震颤或震颤不明显；在合并睫状体脱离的病例，前房往往变浅；而不合并睫状体脱离的病例，前房常加深，这通过UBM也可以得到证实，表1统计数字可以看到合并房角后退的病例常出现前房变深，而合并睫状体脱离的病例前房常变浅。前房深度不均匀，还可看到一侧虹膜轻微凸起，另一侧虹膜轻微凹陷。部分病例可见瞳孔区有玻璃体疝。轻度晶状体不全脱位在眼球钝挫伤中常见，很多病例只是出现轻度的屈光不正，是由于悬韧带断裂导致晶状体赤道部变圆，以及晶状体位置的改变所致，视力轻度下降，部分病例可以被矫正，无其他并发症，可以长期随访，不需特殊处理。

眼球钝挫伤合并轻度晶状体不全脱位如果出现继发青光眼，原因可能有以下几种：（1）由于悬韧带部分断裂和晶状体位置改变，前部玻璃体从悬韧带断裂处进入晶状体与虹膜之间，甚至通过瞳孔进入前房，导致瞳孔阻滞；（2）晶状体位置倾斜，造成一侧晶状体边缘向前推挤虹膜后表面，虹膜根部膨隆导致房角关闭，久之可能形成房角粘连；（3）眼钝挫伤引起睫状体水肿及前转位，周边虹膜压迫小梁网，也可加重房角变窄或关闭〔2〕；（4）眼球钝挫伤时可能同时合并前房积血、房角后退导致房水引流障碍；（5）眼球钝挫伤时可能同时合并睫状体脱离，此时睫状体前旋，推挤虹膜根部向前使房角关闭，但是此时由于睫状体脱离造成的低眼压，可能不会马上出现继发性青光眼，但是如果眼球钝挫伤和睫状体脱离没有得到有效治疗，房角永久粘连，逐渐出现眼压升高。以上原因可能是由于晶状体不全脱位导致继发性青光眼；也可能是由于眼球钝挫伤导致继发性青光眼同时合并晶状体不全脱位。无论继发青光眼的原因怎样，只要同时存在晶状体不全脱位，在治疗时，尤其是手术方式的选择上，就要考虑这一因素。临床上也遇到由于晶状体脱位不明显被诊断为原发性青光眼的病例。尤其是当眼球钝挫伤后较长时间才出现的继发性青光眼，外伤史已被遗忘，如果不仔细追问病史，极易误诊；也可能虽然诊断继发性青光眼，但未明确晶状体不全脱位，在手术选择时未考虑晶状体因素，行单纯小梁切除术，手术切口选在悬韧带断裂处，手术中脱位的玻璃体自切口溢出，增加手术困难，临时更改手术方案，术后造成持续的浅前房，或者玻璃体堵塞巩膜瘘口，眼压控制不良。

裂隙灯无法观察到虹膜后的损伤。受伤后屈光间质混浊、解剖结构紊乱等原因时，前房角镜并不适用于外伤眼〔3〕。UBM可以清晰显示眼前节结构，尤其是裂隙灯和前房角镜无法观察到的后房和睫状体等结构。在诊断轻度晶状体不全脱位时具有明显优势，正常晶状体悬韧带排列成交错的束状，回声连续，各方向测量睫状突到晶状体赤道部距离均相等，悬韧带的止端与晶状体前表面自然融合；晶状体不全脱位时，前房深度不均匀，悬韧带回声线不连续，断裂处呈现无回声，各方向测量睫状突与晶状体赤道部距离不均等。另外，由于晶状体悬韧带断裂，睫状体和晶状体赤道部由于失去了悬韧带的张力作用而表现为睫状体变平、晶状体赤道部变圆，通过这些间接征象也可以推断此区域的悬韧带发生了断裂〔4〕。

使用UBM观察除可以明确诊断晶状体不全脱位以外，还可以明确晶状体脱位的范围，以及可能同时合并的房角后退、睫状体脱离等，这也是裂隙灯和前房角镜无法比拟的。UBM在指导手术的选择上也同样具有优势，对于前房不浅的病例，可以在UBM明确晶状体脱位范围的情况下，避开悬韧带断裂部位，行单纯小梁切除术，简化手术，减少手术创伤。无法行单纯小梁切除术或小梁切除术后眼压控制不良的病例，需要联合晶状体摘除和前部玻璃体切割术。35岁以下，经裂隙灯检查晶状体无硬核的可作晶状体切割，老年人晶状体核硬化在Ⅱ级以上的需作超声粉碎术〔5〕。手术前行UBM检查明确悬韧带断裂范围，摘除不全脱位的晶状体时，在仍存在悬韧带处尽量保留部分晶状体前囊或后囊。平坦部巩膜切口时尽量保留部分前囊，角膜缘切口时尽量保留部分后囊，二期植入悬吊人工晶状体时，利用残留的前、后囊对人工晶状体的一个襻起支撑作用，另一个襻行缝线固定，可以简化手术过程，减少手术创伤和并发症。应用UBM可以明确诊断、定位与指导手术，减少手术盲目性，提高手术成功率〔6〕。总之，眼球钝挫伤继发青光眼时要注意避免漏诊轻度晶状体不全脱位，治疗时要考虑到脱位的晶状体这一因素；充分利用UBM在诊断和指导治疗上的作用。

1 李凤鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社，2004.1445.

2 赵 霞，石国强，刘彰等.应用超声生物显微镜探讨外伤性闭角型青光眼的发病机制[J].中国实用眼科杂志，2005，23（5）:488.

3 于华军.外伤性睫状体离断缝合复位术的临床疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2008，18（6）:350.

4 Pavlin CJ，Buys YM，Pathmanathan T.Imaging zonular abnormalities using ultrasound biomicroscopy[J].Arch Ophthalmol，1998，116:854-857.

5 黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学[M].北京:人民卫生出版社，2003.323.

6 Ozdal MPC，Mansour M，Deschenes J.Ultrasound biomicroscopic evaluation of the traumatized eyes[J].Eye，2003，17（4）:467-472.