外伤性睫状体脱离的治疗

张西宁　任丽娟

摘要 目的：总结外伤性睫状体脱离的治疗。方法：观察外伤性睫状体脱离的病例26只眼，采用手术和非手术治疗，观察睫状体脱离的治疗效果。结果：保守治疗22例中有6例治愈，直接手术治疗4例和保守治疗无效后手术的16例治愈。结论：正确认识外伤性睫状体脱离，及时保守治疗，无效后积极采取手术治疗，为外伤性睫状体脱离患者提供一个合理的治疗方案。

关键词 外伤性睫状体脱离；合理方案

外伤性睫状体脱离是眼外伤的常见病。因为眼球是有一定弹性可以轻度变形的球体，当外力直接作用于眼部，由于受到骨性眼眶壁的限制和阻挡，眼球受压变形，前后径变短，赤道部扩张，直径扩大的角巩膜环与因括约肌痉挛收缩而被拉伸的虹膜睫状体之间产生对抗作用，使睫状体从眼球壁撕脱，造成睫状体分离。其次解剖学上睫状体的纵行肌、斜行肌及环行肌之间的连接较弱，外力作用后也易发生睫状体的撕裂和分离。从而使睫状体上腔与前房直接相通，葡萄膜、巩膜引流房水增加，形成低眼压及浅前房。睫状体脱离后由于睫状体的损伤，睫状体分泌房水减少，进一步加重低眼压形成浅前房。而长期低眼压及浅前房可导致：①视神经萎缩：长期低眼压所致的视盘水肿、黄斑区皱褶及周边视网膜扁平脱离，即使手术后眼压恢复正常，视盘及视网膜水肿消退。以后也会出现视神经萎缩，可能与长期视盘水肿有关。②继发性青光眼：长期低眼压及浅前房，可造成周边虹膜粘连于小梁区，如超过180°，则可能引起继发性青光眼，而导致视功能进一步损害。因此，外伤性睫状体脱离要给予正确认识，并及时治疗，否则会贻误病情，导致视功能严重障碍，甚至难以保住眼球。

资料与方法

2011年11月-2013年12月收治睫状体脱离患者26例（26眼），男20例，女6例，左眼18例，右眼8例，年龄14～50岁，平均37岁。所有患者均符合以下诊断标准：①有明确外伤史。②伤后眼压下降或眼压明显低于健眼：伤眼眼压<10 mmHg或两眼眼压差≥5 mmHg。③前房变浅，视力不同程度下降。④眼底改变以水肿为主，视盘边界不清，静脉充盈，后极部视网膜明显水肿，黄斑区可见放射状皱褶或扁平脱离。⑤前房角镜下表现为虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪状，睫状体连同虹膜内凹、后退，睫状体带加宽，睫状体和巩膜之间呈“V”字形裂隙，尖端向后，裂隙灯显微镜光切线中断，房角镜为必须实验室检查。⑥超声生物显微镜（UBM）检查。此26例患者UBM均报告睫状体脱离，有沟通范围或未见沟通。

方法：26例外伤性睫状体脱离患者，有4例在外伤后2～3周，直接采用手术治疗。手术方法采用睫状体固定缝合术：术前UBM结合前房角镜确定沟通范围及方位，明确手术范围（每次手术缝合范围要<270°，如范围较大可采用分次手术，以免手术损伤较重）。手术方案：①采用全麻或球后、球周及结膜下的局麻。②于睫状体脱离所在方位，做以穹隆为基底的结膜瓣，于角膜缘后3mm做1/3—1/2巩膜后的巩膜板层瓣，并分离致角膜缘，两侧应超过睫状体脱离外的1～2个时钟位。③在巩膜床内距角膜缘约1.5～2.0mm切透巩膜（使用15°穿刺刀，切以上挑为主，以免损伤睫状体），切穿长度不宜>2个时钟位（过大，会暴露过多的睫状体，从而增加下部缝合的难度），放出睫状体上腔的液体（若有睫状体脱出，可稍加按摩，使之恢复），以10-0尼龙线依次穿过巩膜床切口前唇、睫状体组织、巩膜床切口后唇后打结，结扎后即能将脱离的睫状体固定于相应的巩膜内壁上。采用2 mm针距间断缝合（边切透巩膜床边缝合前唇、睫状体组织和后唇，缝合睫状体时尽量不要牵拉，以免撕裂睫状体造成出血）。④10-0尼龙线间断缝合浅层巩膜瓣后轻轻凝固手术区睫状体表面，使与巩膜发生炎性粘连，缝合球结膜。⑤术毕球结膜下注射皮质类固醇+抗生素，点阿托品眼膏散瞳，包扎术眼。⑥术后全身应用抗生素和皮脂类固醇3～5 d，每天点阿托品、抗生素和皮脂类固醇眼液预防感染，5～7 d拆除结膜线。26例患者中，22例在外伤早期（<7 d）采取保守治疗。睫状肌麻痹剂散瞳，激素类眼液点眼（可频点），球结膜下或球旁注射甲基泼尼松龙。全身应用激素、能量合剂并使用抑制或减少皮质类固醇药物不良反应的药物。其中有16例保守治疗7～10 d效果不满意采用手术治疗，方法同前。

治愈标准：眼压均>10 mmHg或两眼眼压差<5 mmHg，前方加深，眼底视神经视网膜水肿逐渐消退。

结果

保守治疗22例中有6例治愈。直接手术治疗4例和保守治疗无效后手术的16例（其中有1例2次缝合），眼压均在14～19 mmHg（术后有4例一过性高眼压的，在药物控制后恢复正常，停药物后眼压未升高），前房正常深，视力提高，眼底视神经视网膜水肿逐渐消退。

讨论

房角镜基层医院均有配备，是检查外伤性睫状体脱离的有效项目。在房角镜下外伤性睫状体脱离表现为虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪状，睫状体连同虹膜内凹、后退，睫状体带加宽，睫状体和巩膜之间呈“V”字形裂隙，裂隙灯显微镜光切线中断，但患者坐位，部分下方的脱离因重力作用，表现不明显。UBM采取仰卧位是检查睫状体脱离的必要辅助检查，UBM不受屈光间质浑浊和前段解剖异常的影响，能精确定位睫状体脱离的位置和范围，而且能形象地显示脱离后睫状体上腔的大小和是否与前房贯通，并且能提供测量数据，但UBM难以发现前房极浅沟通型睫状体脱离。因此，两种检查方法相互配合，以确定指导手术方案。

前房角具有重要的解剖学及生理学意义，它是房水排出眼外的主要通道，是各类青光眼的主要病变所在。睫状体处于葡萄膜的中间部分，为一环形构造，形态呈三角形，基底在前，尖端向后，前面始自于虹膜根部，后面于锯齿缘处与脉络膜相连续，外侧为巩膜，前表面构成周边部的前房角隐窝。因此，外伤性睫状体脱离是眼球钝挫伤中前房角改变的最易受损的部位。睫状体一旦脱离前房角结构改变将形成低眼压和浅前房，造成视神经萎缩及继发性青光眼，导致视功能损害，需要积极治疗。

睫状体手术有多种方法，常见的有：①睫状体固定缝合术。②前部巩膜缩短术。③睫状体透热疗法。④睫状体巩膜表面冷凝法。⑤睫状体激光光凝术。但部分需要特殊仪器。睫状体固定缝合术无需特殊仪器，直视下手术，简单易行。

通过我院门诊就诊的26例外伤性睫状体脱离患者保守治疗和睫状体固定缝合手术治疗，均有前房加深、眼压恢复、眼底视神经、视网膜水肿消退、视力提高、视功能改善。因此，对外伤性睫状体脱离要给予正确认识，先期采取保守治疗，无效后积极采取睫状体固定缝合术，从而为外伤性睫状体脱离患者提供一个合理的治疗方案。endprint