外伤性闭合性脾破裂78例诊治分析

耿骁 王善岗 陆振军

(黑龙江省农垦九三分局中心医院普外科 黑龙江黑河 161441)

由于交通事故日益增多,外伤性脾破裂在基层已成为常见病、多发病.我院在2000～2009年共诊治外伤性闭合性脾破裂78例,本文就此进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男64例,女14例,年龄最大41岁,最小13岁,年龄平均28岁。致伤原因:车祸伤68例,占87.2%,跌伤9例,占11.5%,左季肋拳击伤1例,延迟性脾破裂2例,占2.5%,合并多发伤15例,占19.2%,其中合并腹腔内脏损伤7例,占8.9%。

1.2 诊治方法

1.2.1 诊断依据 有外伤史特别是有左季肋部外伤史;有以左上腹表现最明显的急性腹膜炎以及面色苍白,脉搏快而弱,血压低等内出血休克表现;腹部B超、CT检查发现腹腔游离性液体及脾包膜不完整;诊断性腹腔穿刺抽出不凝固血液。

1.2.2 治疗方式 对符合条件的儿童实行非手术保守治疗。对普通病人边抗休克,边积极剖腹探查,脾修补或脾切除,根据情况行薄脾片大网膜移植,处理合并伤,脾床及盆腔引流。

2 结果

非手术治愈3例,占3.8%,手术治愈73例,占93.6%,其中脾破裂修补2例、脾切除71例、脾薄片大网膜移植28例,术后继发脾蒂大出血再手术治愈2例,占2.7%,死亡2例,占2.5%,其中1例死于不能控制的大出血,1例死于延迟性脾破裂延误治疗死亡。均未发生脾切除后凶险感染(OPSI)。

3 讨论

3.1 外伤性脾破裂术前诊断要点

3.1.1 外伤的部位多在左季肋部 本组车祸伤及拳击伤69例,均为左季肋部受到直接暴力,占88.5%。这说明闭合性脾外伤多由左季肋部或上腹部受暴力或挤压伤,常伴有左下胸部肋骨骨折,左下胸背部皮肤常有伤痕。本组57例胸部正侧位片发现左下胸部肋骨骨折,占73%。另9例,从高处跌下,左季肋部、左上腹并未受到直接暴力作用。

3.1.2 压痛最明显的部位在左上腹 78例患者均有明显的左上腹压痛。

3.1.3 B超、CT发现脾包膜不完整 腹腔不等量的游离积液。所有患者行B超常规检查,B超确诊70例,占89.7%,B超疑诊5例行CT检查后确诊,B超漏诊3例。对疑似病例应反复多次B超检查,可提高诊断率。

3.1.4 诊断性腹穿抽出不凝固血液 本组76例诊断性左下腹腔穿刺均抽出不凝固血液,占97.4%。腹腔穿刺是确诊脾破裂的最佳、最简单、最终的手段。我们常采取反复间断诊穿、多点诊穿、变换体位诊穿。

3.2 外伤性闭合性脾破裂治疗

3.2.1 保守治疗 本组保守成功3例,占3.8%。现代脾外科研究表明,脾脏具有强大的抗感染及免疫功能,脾切除后易继发OPSI,特别对儿童外伤脾尽可能保留的观点已趋向统一。

3.2.2 手术治疗 在基层因患者经济条件、医疗条件、术者水平限制,手术治疗安全可靠。

(1)手术时机:对血压相对平稳的,在灌注平衡液后,立即手术。对低容量性休克的,建立静脉通路大量快速灌注平衡盐液,血压稍回升立即手术。边手术边输血抗休克治疗,当脾蒂撕裂及脾破裂大出血时,失血快而量大,腹部快速膨隆,恶性休克,迅速死亡。此类病人抢救的时机转瞬即逝。唯一的机会是一旦确诊,应就地立即行气管插管全麻或局麻,迅速控制脾蒂,边抗休克边切脾。同时收集好腹内积血,可马上行自体回输。

(2)手术方式:①脾修补:对于脾包膜破裂及浅表裂伤,特别对儿童,可行脾修补术。②脾部分切除。③脾切除脾移植:分为自体脾带血管移植术及游离肿块移植术,游离脾块移植就是将已切下的部分脾脏制成数块2cm×3cm的薄片,移植于大网膜游离边缘,并上卷包裹,数年后可发展为有一定功能的脾组织。④脾切除:因为基层条件有限,仍然首选全脾切除,以保障生命为首要。

(3)脾蒂处理:为防止胰尾损伤,在处理脾蒂周围组织时,尽量分离开伸入脾门的胰尾;为防止术后出血,脾蒂缝扎后,再用4号丝线单结扎脾血管。

(4)脾床的引流:有利于防治胰尾损伤后胰瘘,及时发现术后腹腔继发性大出血,隔下脓肿。因此,放引流比不引流更安全。

3.3 延迟性脾破裂的诊治

延迟性脾破裂多是由于包膜下脾实质破裂出血不停,最终包膜胀破,真性破裂大出血。或原裂口较小被血凝块堵塞和大网膜粘连,后在外力作用下再出血。延迟性脾破裂的诊断重在注意询问病史,树立外伤后有发生延迟性脾破裂的可能的意识,治疗多以脾切除为主。总之,对外伤性闭合性脾破裂,腹腔诊穿和B超检查是确认的关键,把握好非手术与手术治疗的适应证,在基层外伤性闭合性脾破裂仍以单纯脾切除为首选。

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