关节镜下治疗臀肌挛缩症①

刘崇志 黄俊雄 赵富强 李瑞 邢斌 张有磊

(1:德尔康尼骨科医院 北京 100143; 2.台湾马偕纪念医院; 3.国际骨科研究中心 北京 100143)

臀肌挛缩症(GMC)多认为是臀部反复肌注苯甲醇稀释的青霉素注射液,由于瘢痕体质及体内某种免疫因子缺乏,导致臀部相关肌肉及筋膜等挛缩而出现髋关节内收内旋功能障碍,表现为下肢功能和步态异常的一系列综合征。传统开放手术虽疗效确切,但切口长,创伤大,出血多,恢复慢,易并发血管神经损伤和臀部瘢痕等。我院自2002开始采用关节镜监视下射频汽化治疗臀肌挛缩症,弥补了传统手术的不足。而重症手术和二次翻修手术,一直是关节镜下松解的禁区。我们对此进行了有意义的尝试。2008年5月至2009年9月,我院尝试采用关节镜下射频汽化手术治疗臀肌挛缩共110例。其中Ⅰ级轻症的患者5例,8髋,Ⅱ级中度患者83例,166髋,Ⅲ级重症者12例,24髋,二次手术10例,16髋。效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

臀肌挛缩患者共110例,男53例,女57例。年龄8～63岁,平均年龄19.81岁。按贺西京分级,Ⅰ级轻症的患者5例,8髋,Ⅱ中度患者83例,166髋,Ⅲ级重症者12例,24髋,二次手术10例,16髋。

以上病例均有后天臀部肌肉注射青霉素史,为医源性疾病,平均伤口愈合时间为9d。

1.2 术前检查及准备

所有患者入院后除常规术前检查外,要进行专科检查包括是否“外八字”步态,臀部有无可触及条索状或板块状物,是否有并膝下蹲试验(+),Ober’S征(+),双下肢内收外展,内外旋及肌力有无受限和改变,还要检查有无双下肢肢体假性不等长,有无骨盆倾斜。此外骨盆正位X平片及超声术前定位辅助以明确诊断和分型,B超术前术后检查明确患者挛缩部位及松解是否彻底。

术前向患者及家属交代关节镜下射频汽化治疗臀肌挛缩症的优越性和必要性,说明手术只是治疗的一个方面,同样重要的是术后一系列功能锻炼的方法和措施。

1.3 手术方法

患者侧卧位,术前标记坐骨神经走行,股骨大转子,臀肌挛缩带和手术入口,下肢伸直位,股骨大粗隆顶点与股骨干后缘水平线的交点为射频工作入口,髂后上棘与工作入口连线上,距工作入口3cm为关节镜入口。4mm关节镜套筒插入皮下筋膜组织与臀肌挛缩带之间,钝性分离3cm×5cm的工作腔隙,生理盐水充盈后在关节镜监视下,汽化电极横行切断并松解粗隆上挛缩组织,自臀大肌-髂胫束下间隙沿股骨臀肌粗线松解臀大肌股骨止点,直至无活动性出血,阳性体征消失。术后放硅胶管引流24～48h,伤口贴膜加压包扎,渗出少的患者24h进行功能锻炼。渗出多的患者48～72h进行锻炼。术后常规采用间断大浴巾并膝屈髋60度膝上绷紧。48h后开始到康复中心训练交腿、并膝下蹲、弯腰手摸足等康复治疗。

2 术后早期结果

2.1 本组病例的疗效评定标准[5]

优:伤口Ⅰ期愈合,步态正常,可并膝下蹲、可坐位交腿、弯腰手过膝,骨盆无倾斜,肢体长度完全一致,无并发症,臀部肌群肌力V级,ROM 正常。

良:伤口Ⅰ期愈合,步态正常,可并膝下蹲、可坐位交腿、弯腰手过膝,骨盆稍倾斜,肢体长度基本一致,无并发症,臀部肌群肌力Ⅳ级以上,ROM丢失<1%。

中:伤口工期愈合,步态基本正常,术前阳性体征大多消失,骨盆稍倾斜,肢体长度相差1.5cm以内,无并发症,臀部肌群肌力Ⅲ～Ⅳ级,ROM丢失10%～25%。

差:伤口工期愈合,步态及术前阳性体征改善不明显,骨盆有倾斜,肢体长度相差1.5cm以上,出现并发症,臀部肌群肌力Ⅲ级以下,ROM丢失>25%。

2.2 本组病例平均住院时间12d

经门诊、电话随访2～16个月。按照上述疗效评定标准:优84例,良20例,中3例,差3例。差的3例均合并坐骨神经损伤。优良率94.54%。

3 讨论

臀肌挛缩症的病因目前尚不完全清楚,多数学者认为与反复臀部肌肉注射苯甲醇稀释的青霉素以及瘢痕体质、体内某种免疫因子的缺乏等多种因素有关。自传统开放手术被称为最有效的治疗手段。不同学者的手术方式及切口多种多样,均取得肯定的疗效。但也存在某些明显的不足。尤其是切口瘢痕增生明显,严重的高出皮面,对患者生活质量有很大的影响。近年来微创关节镜监视下射频治疗臀肌挛缩症已为众多学者所共识,并取得满意效果。目前我院对于各型臀肌挛缩均采用微创治疗,并取得了较好的效果。

3.1 关节镜监视下汽化松解术的优点

传统手术创伤大,切口长,电刀电凝术后组织反应渗出多,影响伤口愈合甚至形成新的条索状瘢痕带。关节镜下手术操作,更趋于微创化和有限化,汽化切断挛缩带[1],对软组织产生消融,止血,皱缩三种不同作用。汽化冷融技术工作温度为40～70℃,仅作用于靶组织表层1cm,组织反应轻,术后渗出少,与传统手术相比,其视野清楚,血管神经清晰可辨,不广泛剥离肌组织,创伤小出血少,并发症少,痛苦少,患者乐于接受。切口瘢痕小,美观,术后组织反应轻,可早期进行功能锻炼,减少住院时间。根据学习曲线,近50余例患者没有出现并发症,术后效果优良率100%。

3.2 关节镜在臀肌挛缩症松解中的作用

关节镜监视下可以清楚地暴露挛缩带,区分臀大肌、臀中小肌及其筋膜,并在无渗出、无出血的条件下安全的汽化切断所有病理组织。对肢体不等长的患者,镜下对比两侧臀肌挛缩组织程度是否一致,找到严重的挛缩带组织并切断,对肢体相对较长的一侧,着重松解彻底,以达到导致骨盆倾斜的力学平衡,为术后功能锻炼恢复肢体长度创造条件。关节镜下手术早期最大的问题是解剖结构欠清晰,只是单纯切除增厚、变性的髂胫束和臀大肌表层白色纤维。

3.3 本组病例的特殊性

关节镜下治疗Ⅰ型、Ⅱ型(贺西京法)臀肌挛缩自2002年在国内开展,但对于重症患者(即行走时呈明显的“八字步”,跑步困难,难以自己穿上裤袜,下蹲时髋关节被迫强力外展外旋,呈“蛙式腿”。Ober sign征强阳性,髋关节必须在强力极度外展位,才能同时屈膝、屈髋达90。臀部萎缩明显,有严重的“尖臀”畸形。骨盆变窄、变长,股骨颈干角增大。)和初次切开手术效果欠佳需二次手术的患者一直均没有医生去尝试。从我们的经验来看,但只要掌握操作技术、熟悉解剖关系,结合有关特殊的功能锻炼措施,疗效肯定,比诸多学者报告的此类技术应用优良率更高、适应证相对更广,也明显弥补了传统手术方法的某些不足。

3.4 手术适应证

3.4.1 对于臀肌挛缩症的患者,刘国辉等[2]和贺西京等[3]认为,分级有利于对该病的描述及指导治疗。对于I、Ⅱ级患者,本组采用关节镜下监视射频汽化松解术,疗效确切,是本方法的绝对适应证,对Ⅲ级和再次手术的患者应慎重,本组早期2例坐骨神经损伤的患者,因组织局部纤维挛缩变性严重,瘢痕广泛,松解达关节囊,且合并骨关节结构改变,虽然彻底松解后髋关节活动正常,但累及神经损伤,疗效为差。

3.4.2 手术注意事项 手术特别应注意以下几个问题:(1)术前将坐骨神经,臀上和臀下神经及股骨大转子标出,以防术中误伤神经.灌注液每3000mL生理盐水加入1:1000的肾上腺素液1mL,进行持续冲洗可防止局部出血,保持术野清晰;(2)为方便手术操作,关节镜射频汽化电极的工作角度为40～60°;(3)术中注意操作时远离坐骨神经和臀上血管,神经束,如束带较深,在大粗隆近端比较安全,大粗隆后方距坐骨神经很近,而臀肌挛缩的患者双下肢外旋、颈干角增大,臀肌萎缩,因此此处应用射频会因作用于靶组织表层1cm,有可能伤及神经。因此一定要从臀大肌-髂胫束间隙进入,贴骨松解臀大肌股骨止点。必要时用篮钳或半月板剪刀挑起挛缩带将其切断;(4)尽量避免广泛剥离肌肉以免损伤臀肌纤维引起出血,手术操作应由浅入深逐层斜行切断松解挛缩带及挛缩束;(5)注意股骨大转子后方臀大肌附着处的松解,以防止弹响髋;(6)边汽化切割,边止血,同时进行髋关节被动屈曲内收,内旋,外展活动直到活动不受限,无弹响,无活动性出血,阳性体征消失为止。术后应用硅胶管引流,纱布加压包扎,24h后可下地进行功能锻炼,以避免再次粘连,保证治疗效果。24～48h内可能有残留液体渗出,注意更换外敷料,保持伤口干燥。术后保持双膝并拢屈髋屈膝60°位。

3.5 术后的康复同样十分重要

臀肌挛缩的患者大多有腰背筋膜紧张、髂胫束紧张,骨盆倾斜、臀肌萎缩等表现,挛缩带松解后仅仅是给患者提供了一个可以恢复到正常人的肌力、活动度的平台,早期的延展训练、步态训练可以使其迅速拥有正常人髋关节的功能,后期的持续肌力训练可能使萎缩的臀部逐渐丰满。

综上所述,对臀肌挛缩症采用关节镜下射频汽化松解术,顺应了当今外科微创技术的潮流,选择好适应证,疗效确切,缩短了住院时间,减轻了患者的痛苦,恢复快,外形美观,尤其是能让患者乐意接受手术。与传统手术相比具有诸多明显的优点,值得推广。如在手术操作中进一步熟悉镜下解剖结构、可以避免射频导致的坐骨神经损伤。

[1]刘玉杰,王志刚,李众利,等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告[J].中华骨科杂志,2003,23:150～152.

[2]刘国辉,宋九宏,杜靖远,等.臀肌挛缩症治疗的回顾性分析兼论相关问题[J].中国矫形外科杂志,2001,8:317～318.

[3]贺西京,李浩鹏,王栋,等.臀肌挛缩的分级与治疗[J].中华骨科杂志,2003,23:96～99.