高血压手术病人的麻醉处理分析

廖发玲

(广西柳钢集团公司职工医院麻醉科 广西柳州 545002)

高血压是常见的心血管疾病,是威胁中老年人健康的主要疾病之一随着社会老龄化现象日趋明显,高血压的患病率也在不断升高,与之相应的是,合并高血压的手术患者数量不断增加,高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加,导致麻醉危险性也明显增加此外,由于治疗高血压的药物种类繁多,患者大多复合用药,且多数患者治疗不规则,而所用抗高血压药物均于麻醉药物有或多或少的药物相互作用,其中主要是循环抑制作用,高血压病人麻醉中和麻醉后发生脑卒中,脑梗死,心力衰竭,肾功能衰竭,等严重并发症甚至死亡的事件时有发生,因而给麻醉医生带来新的挑战[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例ASAⅡ～Ⅲ级高血压患者均为2008年5月至2009年5月前来我院医治的患者,年龄35～80岁,体重45～86kg,男60例,女40例,术前收缩压150～240mmHg,舒张压95～140mmHg术前详细询问与高血压有关的并发症,以及其他疾病史;使用降压药史及其疗效和不良反应等;检查血生化,心电图,血脂,血糖,血尿素氮和肌肝电解质等合并冠心病15例,脑血栓6例,糖尿病5例,心衰2例,慢性肺气肿3例。

1.2 方法

麻醉诱导采用咪唑安定0.06～0.1mg.kg-1,芬太尼1～4ug.kg-1或舒芬太尼0.1～0.4ug.kg-1,维库溴铵0.1mg.kg-1或阿曲库铵0.3～0.6mg.kg-1,丙泊酚1～2mg.kg-1缓慢静注,充分供氧,麻醉药达最佳效果时,血压心率在正常或正常下限可行气管插管,血压心率偏高应采用预防措施预防气管插管所致的血压过高和心率增快反应可采用以下药物和措施:乌拉地尔(压宁定)0.5～1mg.kg-1或12.5～25mg静注;艾司洛尔1～2mg.kg-1静注;拉贝洛尔30mg稀释至20mL,缓慢输注>15min;普萘洛尔(心得安)0.5～1mg静注;利多卡因1～2mg.kg-1静注或2%利多卡因喉头喷雾插管时明视下先行气管内喷雾,再行气管插管;硝酸甘油5mg稀释至5mL,0.3～0.5mg滴鼻或1～2ug.kg-1静注;降压药和β受体阻滞剂尽量选用短效药物,如硝酸甘油艾司洛尔,以利于麻醉中调控血压心率[2]。

2 结果

术中出现室性早搏6例,心动过速7例,未发生心脑血管意外,术中血压均较平稳,麻醉效果良好术后随访48h,死于脑出血脑疝3例,急性心梗1例,再次发生脑出血血肿清除2例,经治疗均痊愈出院。

3 讨论

高血压病人易激动,情绪激动时,血压易升高,术前做好病人的解释安慰工作,消除患者的精神负担手术前晚睡前30min口服镇静剂安定5～10mg,或咪唑安定5～10mg,保证充足睡眠对于体质差或高龄患者,剂量酌减或免用,以免抑制呼吸功能手术前30min肌注咪唑安定0.05～0.1mg.kg-1,亦可肌注哌替啶50～100mg,异丙嗪25mg,可产生良好的镇静作用[2]体质差或高龄患者,剂量酌减或免用,以不抑制呼吸为前提对于术前用β受体阻滞剂和利血平的病人,麻醉前常规用阿托品,以防止麻醉中心动过缓除急诊手术外,对一般择期手术应在高血压得到控制后进行,尽可能使舒张压控制到低于100mmHg,收缩压<140mmHg而且血压不能只依据1次测定结果而定,应参考12～24h期间多次测定的结果长期服用抗高血压药的病人,应延续用药至术晨维持血压和心率的平稳,既要防止高血压又要避免低血压,避免术中血压心率剧烈波动是高血压病人麻醉管理的重点和难点一般以病人平时自我感觉良好状态下的血压为基础,上下波动在20%左右,术中不强求血压维持在正常血压和控制性降压对降压药的使用宜用短效药物,强调小量分次或用微泵输注,使血压调整幅度小,血压波动小心率维持在60～90次.min-1,维持合适的麻醉深度对于大手术和高龄患者,术中行有创动脉测压CVPHRSPO2ETCO2及尿量监测,必要时监测动脉血气术中处理好高血压病人血压与血容量的关系非常重要手术结束,进入麻醉苏醒期,麻醉变浅,疼痛刺激开始逐渐发生,患者躁动,交感神经开始兴奋,儿茶酚胺释放增加,血管收缩,血压升高,心率加快,如果术中容量已补足,可出现血容量过高,对于有心肺疾病或高龄患者,可引起急性心力衰,竭肺水肿,脑血管意外,脑水肿,甚至急性心肌梗塞此时应采取预防措施:使用降压药(乌拉地尔硝酸甘油),β受体阻滞剂艾司洛尔,高血压伴高容量负荷或急性心力衰竭可用利尿剂,但必须掌握好剂量,谨防电解质紊乱,特别是低血钾的发生血压过高的紧急处理:首先应排除麻醉过浅缺氧CO2蓄积膀胱过胀及手术强烈刺激紧急状态下用药选择:乌拉地尔0.5～1mg.kg-1或12.5～25mg静注,然后25～30mg.h-1静滴维持,使血压下降20%～30%硝普钠1～2ug.kg-1微泵输注,血压下降即逐渐减量,0.5～1ug.kg-1.min-1维持,使血压维持在140～160/80～90mmHg硝酸甘油0.1～0.5mg静注,之后0.5～2ug.kg-1.min-1微泵输注,特别适宜心肌缺血的病人血压过高宜逐渐降压,切忌猛降术中最好采用有创动脉监测,必要时行CVP监测加强术后镇静镇痛,防止病人躁动或膀胱过胀,保持呼吸道通畅,防止缺氧或CO2蓄积,维持循环呼吸功能的稳定,使患者安全地渡过围术期全身麻醉具有良好的镇静镇痛和肌松作用,气管插管便于呼吸道管理充分供氧和防止二氧化碳蓄积,且适用于各部位各种手术全身麻醉的诱导期需在短时间内注入多种麻醉药,这些药本身可抑制心肌收缩力,减少心输出量,使血压降低,加上与手术前降压药的协同,血流动力学的改变更剧烈,尽管如此,掌握得当,全身麻醉仍是高血压病人手术时的最好选择。

[1]江静,吴言涛.高血压病人腹部外科手术531例临床分析[J].中国实用外科杂志,2007,21:280～282.

[2]张秉钧.高血压病人外科手术时的几个问题[J].中国实用外科杂志,2008,20:196～197.