肾综合征出血热患者临床治疗分析

姜婷婷 张 伟

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是通过鼠类携带出血热病毒传播的一种自然疫源性疾病。临床上以发热、出血、休克、急性肾功能衰竭为主要特征，病死率高，是对人民身体健康危害非常严重的传染病之一。特别是在20世纪90年代，疫情急骤上升，疫区迅速扩大，当时我国已成为世界上发病最多、疫情最严重的国家，而东北嫩江两岸地区在国内发病率相对较高，病死率也较高。下面就将黑龙江省第二医院1990至2009年以来收治762例HFRS患者的防治体会报道如下。

1 临床资料

1990至2009年黑龙江省第二医院收治762例患者中，死于肾功能衰竭及合并症者27例，占总数的3.5%；在过去因为人们还没有对HFRS疾病引起高度认识，因此，有些患者得病后不能及时就医，而在家中滥用抗生素及退热药物，导致病情加重而来就诊时已进入少尿休克期，出现了不同程度的肾功能衰竭，多数预后不好易导致死亡。

近几年，随着治疗HFRS疾病的技术水平不断提高，又通过各方面广泛宣传HFRS的危害性，人们逐渐认识和了解了这种疾病，特别是广大农村患者（高危人群）能在出现类似HFRS的症状就能及时就医，排除是否患有HFRS疾病，这样对早期发现、早期治疗，降低病死率都起到了关键性的作用。也使HFRS疾病的病死率逐年下降，最终达到治愈率100%。病死率为零这是我们的目标。

2003至2009年黑龙江省第二医院收治了89例HFRS，无1例死亡。关键是患者发病后能及时就医，在少尿期有肾功能衰竭症状时及时用血液透析疗法，均能痊愈出院。随访预后都很好。

2 治疗及预防措施

2.1 发病期的处理

本期的重点是早期减轻病损，并促使患者越过低血压休克期或少尿期。充分补充含钠电解质液，以防止由于大量血浆外渗而致的血容量不足，发热早期一般补液量1500mL/d，对有吐、泻者要酌情增加，补液以平衡盐为主。对渗出症状重的发热后期患者宜“以扩代补”，进行预防性扩容，并酌情加用胶体液，如低分子右旋糖酐、血浆或新鲜血、碱性液及甘露醇。为减轻病毒血症，可使用利巴韦林700mg/d、免疫血清。关于免疫调节剂，笔者多采用免疫增强剂胸腺肽，12mg/次，1次/d，用7d。对于激素只是在感染中毒症状（高热、精神症状）严重时使用1～2d。普萘洛尔能抑制肾素释放，并降低血中血管紧张素Ⅱ水平，降低外周交感神经张力，从而扩张血管，改善肾血流量，20mg/次，3次/d。

2.2 低血压期的处理

及时发现并纠正低血压是减轻肾脏损伤及肾衰竭的主要环节。本期的治疗原则是快速地扩容，尽快地纠正低血压休克，抢救开始可用平衡盐液、低分子右旋糖酐、甘露醇各100mL，在30min内静脉注射或加压快速滴注，以后静脉快速滴注100mL液体（平衡液、低分子右旋糖酐、血浆、新鲜血或人体白蛋白等）后宜根据患者血压、心率等情况调整补液量及速度。在经过扩容及纠正酸中毒后，血压仍不回升时方可使用多巴胺及间羟胺等活性药。

2.3 少尿期的处理

缩短本期可减轻氮质血症及尿毒症，减少并发症的发生。在发热或低血压期也经常出现尿量减少。多是由于摄入量不足，吐、泻、出汗、血浆渗出，血容量减低，低血压引起肾小球滤过量减少引起，应与肾功能衰竭进行鉴别。稳定机体内环境，促利尿护肾，防治危重症候群是该期的治疗原则。

2.3.1 早期利尿

呋塞米40～80mg/次，2～4次/d。重者60～200mg/次，2～3次/d，静脉注射。

2.3.2 扩张肾脏血管

酚妥拉明20～30mg，加多巴胺40mg，溶于l0%葡萄糖250mL内静脉点滴，20～30滴/min，l～2次/d。为稳定机体内环境严格限制入液量，应控制在＜500mL/24h。同时口服普萘洛尔效果更好。

2.3.3 用药

巯甲丙脯酸是一种血管紧张素转化酶抑制剂，该药使肾素不被激活，减轻肾脏的病理损害，在发热期、发热后期和少尿期，特别是大量应用呋塞米时使用该药是很有必要的。该药又能减轻心脏的后负荷，降低血压，对缓解心功能，预防高血容量均有益处，常用量12.5～25mg/次，1～3次/d，口服。

2.3.4 降低血压

少尿期血容量增加及血管紧张素Ⅱ等缩血管物质增高，同时还可促进肾上腺皮质释放醛固酮效应增强，加重钠潴留，部分患者精神紧张，交感神经高度兴奋，血管收缩，由于心包膜及心肌受损害，心钠素分泌不足，致使血浆中的缩血管活性物质效应相应增强导致血压升高，从而加重心肌后负荷，可促发心力衰竭、肺水肿，可用普萘洛尔l0～20mg/次，3次/d；心痛定10～20mg/次，2～3次/d，含服。当血压＞21.33/13.33kPa，用利血平1mg/次，2次/d，肌内注射。

2.3.5 导泻疗法

血压在21.33～24/13.33～16kPa，没有合并症出现先兆，可用50%硫酸镁40mL及20%甘露醇125～250mL口服。一般用药后10min～2h开始腹泻，要根据导出的液体量和效果调整甘露醇与硫酸镁用量和次数。

2.3.6 放血疗法

主要适用于高血容量及出现急性心功能衰竭、肺水肿者，每次放血200～400mL，以BP下降2.7～4.0kPa为宜。

2.4 血液透析疗法

HFRS、肾功能衰竭病理改变严重，少尿持续时间长，其肾脏损害为可逆性改变，最好尽早做血液透析疗法。可以起到暂时性替代肾脏功能的作用，而且具有安全、可靠、不良反应小、无严重并发症、效果显著等优点，是目前治疗HFRS，预防肾功能衰竭最有效的方法之一。黑龙江省第二医院通过血液透析治疗的HFRS患者治愈率达100%，无1例死亡。血液透析可根据病情轻重隔l～2d做1次，2h/次，一般轻的做2～3次，重的做4～5次或5～7次。

3 讨 论

随着对HFRS发病机制和病理改变认识的不断深化，治疗措施相应也有进展，黑龙江省第二医院对治疗HFRS及合并症的病死率也逐年降低，最终达到治疗HFRS病死率为零的目标。笔者在多年治疗、观察、护理、探索中体会到HFRS应早发现、早治疗、就地就近治疗，尽量少搬动，避免滥用药。在发病高峰期10～12月份，最好对高危人群接种抗流行性出血热（EHF）病毒疫苗，在疫情高发区，不食鼠类污染的粮食，对不明原因发热患者，在未确诊前尽量不用退热剂，以物理降温为主，减少药物对肾脏的损害。在患者住院期间，每位医护人员要密切观察病情变化、生命体征及出入量，要有专人护理，并注意饮食及适当加强营养。

肾功能衰竭是目前造成HFRS死亡的主要原因，一般因肾功能衰竭后死亡占总病死率的65.5%～69.22%，所以加强对HFRS、肾功能衰竭的防治是减少合并症出现、提高治愈率、降低病死率的关键所在。