多普勒超声引导微创经皮肾镜穿刺碎石术中的细节探讨

蒋 涛

湖南中医药大学附属第一医院超声科（410007）

近年来多普勒超声引导在微创经皮肾镜穿刺碎石术（MPCNL）中的作用越来越得到大多数临床医师的重视，但是在实际操作过程中发现多普勒超声对于MPCNL中的穿刺路径及穿刺针的针尖落点难以精确显示，致使一次性穿刺成功率不高，术后出血并发症也是频频出现。湖南中医药大学附属第一医院泌尿外科与超声科合作于2008年至今分别对40例肾结石患者施行MPCNL，经过多次实践，发现通过一些操作细节的调整，能够精确的显示穿刺路径及穿刺针的针尖落点，大大的提高了MPCNL的成功率，减少术后出血并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 病理资料

肾结石患者40例，均是单肾结石，其中单发结石35例，多发结石3例，鹿角型结石2例，肾结石合并肾积水的33例，鹿角型结石均不合并肾积水。

1.2 仪器与材料

采用西门子SEQUIOA-512彩色多普勒超声诊断仪，变频探头频率3.5～5MHz。配有专用的穿刺引导支架，18G穿刺针。探头采用75%酒精擦拭两遍消毒之后，配用一次性塑料保护套。采用络合碘代用耦合剂。

1.3 穿刺方法

手术前根据超声显示的结石位置、大小、数目，以确定手术区及设计不同的穿刺路径。采用硬膜外麻醉后，患者先取截石位，常规消毒后行患侧输尿管逆行插管至患侧肾盂内，留置5F输尿管导管。随后患者改俯卧位，腹部垫好专用垫子，调整手术床，使腰背部尽量呈平面。常规消毒铺无菌巾，在腰背部手术区粘贴配有引流槽塑料薄膜。再次超声探查患侧肾脏，显示肾脏的纵、横切面图，观察肾盂走向和结石位置。无肾积水者，通过预先留置输尿管导管高压灌注生理盐水产生人工“肾积水”。于肾脏横切面上选择穿刺点及穿刺角度，穿刺点选择在第11～12肋缘下，腋后线至肩胛线之间范围。用彩色多普勒血流图观察备选穿刺径路，避开所能显示的肾血管密集区。测量穿刺点与穿刺目标的距离，缩短穿刺路径可以增加肾镜的活动范围，肾镜鞘不易脱落。沿超声引导线穿刺预定肾盏、结石所在的积水小盏或直接穿刺至结石的表面，拔出针芯见有尿液流出，穿刺成功。放置导引钢丝，扩张管扩张造口，直至放入工作鞘，插入经皮肾镜后取石。

2 结 果

40例病例中35例单发结石均碎石成功，无结石残留；3例多结石及2例鹿角形结石均通过单一通道碎石，鹿角形结石及2例多发结石均碎石成功，无结石残留。但1例多发性结石患者肾盏颈狭窄并多发性盏内结石，经皮穿刺其中一个扩张的小盏建立通道后，本小盏内结石取尽，但因肾盏颈狭窄导致肾镜通道活动受限，无法取尽其他小盏内结石。穿刺术中无明显出血需要输血病例。术后立即超声检查发现5例有少量肾周渗液，为5～8mm，未经特殊处理自行吸收。术后引流管内尿液未见明显肉眼血尿。

3 讨 论

手术前确定手术区及穿刺通路是穿刺成功的先决条件。单发结石的手术区容易确立，但是复杂性肾结石常需要做上盏穿刺，以求通过单一通道尽量多的取出结石。因此其手术区通常在10、11肋间，容易损伤肾周脏器及胸膜[1-3]。所以必须在穿刺前反复确认胸膜位置，确保在最大吸气状态下，穿刺路径也不经过胸膜腔。同时确认肾脏与肠管的关系，以避免穿刺损伤[4,5]。通过超声纵、横切面结合选取穿刺通路更加准确。超声纵切面时因其特有的部分容积伪像，无法显示前后组肾盏，因此无法准确的显示穿刺针是否在目标肾盏内。而超声肾脏横切面能同时显示前后组肾盏及肾脏内外侧缘，既有利于穿刺时定位肾脏前后组肾盏，也符合穿刺距离最短原则。横切面最常利用的目标肾盏是后组中盏，由内向外穿刺，以避开肾血管蒂和肾盂，减少损伤肾蒂引起大出血的风险[6]。

彩色多普勒超声能够显示穿刺路径上的血流分布情况，避开所能显示的较粗大肾段血管，降低穿刺术中大出血的风险。手术中多通道取石可以减少结石残留率，但是增加了术中大出血的风险。因此尽可能的缩短单一通道穿刺路径，才能得到最大的安全的肾镜取石范围[7-9]。

穿刺针针尖的位置是穿刺成功的关键，只有确定了针尖的位置，才能测量和控制放置扩张管的深度，既能减少出血并发症，也能保证置管的成功率。在实际操作中，探头与穿刺针平行，这样就导致针尖的回声不明显，甚至被针体的彗星尾征所掩盖。而将探头与穿刺针成角（约45°最佳），针尖将呈强回声光点伴彗尾显示，合并肾盏积水时尤其明显。术前置输尿管并人工制造“肾积水”，可以提高超声引导下经皮肾穿刺的成功率。

多普勒超声引导微创经皮肾镜穿刺碎石术（MPCNL）能降低手术风险、提高结石的清除率、缩短患者的住院时间，但还需不断完善[10]。通过上文中提到的一些手术中细节的注意，能简便、经济的提高手术的成功率，使多普勒超声引导微创经皮肾镜穿刺碎石术（MPCNL）应用的越来越广泛。

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