改良经颅开眶入路切除眶尖肿瘤23例疗效分析

林育华 杨 帆 谢怀林 蒋广元 梁新强

1 广西壮族自治区南溪山医院眼科（541002）

2 广西壮族自治区南溪山医院神经外科（541002）

南溪山医院眼科和神经外科自1994年6月至2008年4月，改良经颅开眶入路联合手术摘除眶尖肿瘤19例；在援非尼亚美国家医院手术4例。疗效较为满意，现在作一报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共有23例患者（23眼），男10例，女13例。最大年龄66岁，最小年龄14岁，平均年龄41岁。所有病例为单眼发病，病程1～6年，平均病程大约2.6年。以进行性眼球突出为主要临床表现和就诊主诉，14例患者眼球突出，最多8mm，最小2mm，平均3.5mm。其中有19例视力有不同程度的下降（0.1～0.8），眼球运动不同程度受限，伴有眼部胀痛等不适。所有患者进行B超、CT检查定位，经济条件容许者做MRI检查。肿瘤最小者约18mm×23mm，最大的患者肿瘤几乎占满眶内，并且和副鼻窦或视神经管相连，甚至颅眶沟通。所有肿瘤均有眶尖部占位，侵犯视神经管7例，眶颅沟通5例。病理检查：海绵状血管瘤5例，视神经胶质瘤4例，视神经纤维瘤3例，视神经脑膜瘤3例，泪腺腺癌2例，血管平滑肌瘤1例，骨瘤1例，原发性纤维组织瘤1例，神经鞘瘤1例，鼻咽癌并眶内鞍旁转移1例，皮样囊肿并感染出血1例。

1.2 手术方式

全麻，神经外科开颅。额部冠状位切开头部皮肤，从健侧颧弓中点相对应处开始，发际后0.5cm弧形延伸到患侧，以满意显示患侧眶部为终止点。往脸部方向剥离皮瓣，注意分离和保护眶上神经。骨钻钻孔开颅：上方入路；外侧入路；内侧入路。3种入路均尽可能保留眶顶及眶外侧壁骨质。做一个肌骨瓣，便于骨板复位固定和术后供应营养利于骨板愈合。可放出少量脑脊液以便于暴露和剥离骨膜。在剥离硬脑膜和骨膜过程中，要注意分离和保护好眶上神经嗅神经和筛板。视肿瘤位于眶尖的上方，内侧，外侧来决定取下眶顶骨板的大小和位置，甚至分两块取下眶顶骨板。眼科医师切开骨膜和眶筋膜进入眶内：仔细分离提上睑肌，避免损伤它。在显微镜直视下，尽量采用钝性剥离和从间隙中分离，不能过度牵拉视神经等重要神经结构和组织，充分暴露肿瘤。整个或者分块切除肿瘤，如有困难，也可采用囊内分块切除病灶或者缝扎等办法切除。肿瘤摘除后注意充分止血后，分层缝合眶筋膜和骨膜。在颅内的肿瘤由神经外科医师来处理。将眶顶骨板放回原处并固定，缝合硬脑膜。颅骨瓣复位并固定，分层缝合皮肤，安置引流管，纱布绷带加压包扎伤口。术后应用抗生素和糖皮质激素。

2 结 果

23例患者中有20例患者能够在显微镜直视下完整摘除肿瘤，3例部分摘除。随访时间为3～60个月，平均随访18个月。19例视力下降患者中，14例术后视力有提高，2例术后无改变，2例视力下降术后加重，1例术后完全没有光感。4例术前视力正常患者，术后视力均无改变。术后22例眼球运动恢复至正常，术后有1例眼球固定患者（系鼻咽癌所致）；术后眼球突出度下降，平均下降为1.5mm；有1例眼球下陷（纤维瘤患者，与术前比较突眼度下降4mm，比健眼低2mm），3个月后恢复正常；上睑下垂3例，1个月后正常；术后1例患者（系皮样囊肿合并出血感染患者）出现全身发热，术后应用广谱抗生素处理后病情控制。没有出现重大的手术并发症如脑脊液漏和搏动性突眼等发生。

3 讨 论

眶内肿瘤的手术进路有前路开眶，外侧开眶，内侧开眶，外侧内侧联合开眶，经颅开眶。对于眶尖部肿瘤，视神经管内肿瘤以及眼眶和颅脑沟通的肿瘤均应采用经颅开眶手术进路来切除肿瘤[1,2]。经颅开眶手术进路主要有：①上方入路（常用单侧额眶入路）；②外侧入路（常用同侧额蹑-眶颧入路）；③内侧入路。3种入路均应尽可能保留眶顶和眶外侧壁骨质，以减少术后搏动性突眼或眼球凹陷等并发症，同时保持良好的外观[3]。改良经颅开眶入路有以下优点：①骨窗比较大，视野宽阔，暴露好，便于直接完整地分离肿瘤。如果肿瘤位于眶尖内侧，跨中线骨窗使得内侧入路有更大的选择空间。②这种改良经颅开眶，眶顶打开范围大，开放充分，使得手术操作过程中眼眶内容物有很大的缓冲空间，不容易损伤眼眶内的重要神经血管等。③眶顶骨板是在直视下钻孔锯取，损伤少，术后能较完整复位，减少搏动性突眼等并发症的发生。④若病灶位于前颅窝和中颅窝底部，该改良经颅开眶方式还可以除去蝶骨嵴甚至切断颧弓还可根据实际情况。在这一组经颅开眶手术中我们发现其有优越性：①对于颅脑和眼眶沟通肿瘤，视神经管内肿瘤，眶尖部肿瘤，眼眶内后侧肿瘤，甚至肌锥内肿瘤，采用经前路开眶和外侧开眶等传统手术方式暴露效果不好，不便操作，操作困难或盲目操作，容易损伤神经血管等正常组织，术后视力差，并发症多，效果差。而经颅开眶则暴露充分，便于操作，有利于减少神经血管等重要组织结构的损伤，甚至能够在显微镜直视下完整切除肿瘤，达到切除肿瘤减少并发症的目的。②颅脑外科手术显微化和手术方式的改革[4]，使得神经外科医师协助经颅开眶来摘除肿瘤，显得非常简单和常规，也不需要特殊的器械，也非常安全。③此外，手术切口被头发遮挡，对外貌面容没有明显影响。改良经颅开眶手术可在已经开展神经外科的基层医院开展甚至推广此手术。

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[3]Margalit N,Ezer H,Fliss DM,et al.Orbital tumors treated using transcranial approaches:surgical technique and neuroophthalmogical results in 41 patients[J].Neurosurg Focus,2007,23(5):E11.

[4]王忠诚.首届全国颅底外科会议总结[J].中华神经外科杂志,1993,9(5):307.