35例肩袖撕裂关节病的治疗观察

郑长民

山东省万杰医学院解剖学教研室（255213）

肩袖损伤（rotator cuff injury）是临床常见的肩关节病变，占肩关节疾病的17%～41%[1]。肩袖撕裂关节病（rotator cuff tear arthropathy）是指肩袖完全性撕裂后产生继发性的严重的肩袖关节病变[2]。致残率极高，常误诊为肩周炎、颈椎病等，治疗困难，疗效差。我们自2006年3月至2009年6月治疗的35例肩袖撕裂关节病，分析其临床特点及疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象

全组患者35例，男21例，女14例。年龄最大74岁，最小39岁，平均56岁。其中手术治疗11例，保守治疗24例。可追溯到外伤史的27例，曾有肩关节前脱位的18例，其中15例仅有轻～中度的肩部外伤。就诊时间一般在伤后7个月～2年，最长的在伤后4年就诊，平均为2.4年。

1.2 治疗方法

24例采用保守治疗、牵引、理疗、局部痛点封闭和口服非甾体类镇痛药物，积极的无痛动作的锻炼，增强肩胛骨的稳定性和三角肌的力量。手术治疗8例，对于广泛肩袖撕裂，断端回缩和粘连严重的8例患者采用肩胛下肌转移修补术，3例加用关节清理术。清理术则在肌腱转移前清理关节内剥脱软骨片和游离体，修整盂唇边缘的骨赘。5例撞击征较为明显，同时做肩峰成型术。术后外展架短期制动1～2周后开始积极的无痛性锻炼。

2 结 果

Itom肩关节评分标准：依据肌肉萎缩、局部压痛、肩关节活动范围、是否有肩部撞击痛和肌肉强度等进行评分，34～35分为优秀，29～33分为良好，20分以下为差。术前平均得分14分，最低9分。系统治疗3个月后进行肩关节评分，保守治疗效果较差，平均17分，24例中19例在20分以下，保守治疗对缓解疼痛方面有一定的疗效，肌力几乎没有改善，9例反而有明显的下降，满意率低于30%。肩凝结症状改善只有3例。手术治疗11例，平均22分，患者的肌力改善较为明显，疼痛缓解程度高于保守治疗组，虽评分略高于保守治疗组，但并不十分令人满意，达到良的只有3例。但1～2年随访结果表明，手术治疗组的长期效果较保守治疗组好，尤其是疼痛缓解程度和肌力恢复方面优于保守治疗。

3 讨 论

肩袖撕裂关节病在临床上并不少见，是肩袖完全撕裂后继发的病理结果，Neer等[2]报道约4%的肩袖完全性撕裂最终发展为肩袖关节病。多见于老年患者。肩袖撕裂关节病典型表现为肩痛，常在初始原发性损伤疼痛缓解后再次逐渐出现；进行性的肩部活动受限，表现为外展、外旋受限，出现率为80%以上，少数还伴有后伸或上举无力。1/4患者诉肩关节有异响，这点对该病的诊断可能有提示意义。冈上肌及冈下肌萎缩，尤其是三角肌萎缩，肩峰相对突起，可导致患肩不典型的方肩畸形，压痛点固定于肩峰下、大结节，部分可在喙突内侧，伴垂臂征和撞击征。除肩袖撕裂的临床表现外，还合并有肩关节进行性的病废表现。典型的X线征象为：肱骨头与向上半脱位，肩峰下间隙＜7mm；肱骨头、大结节囊性变和硬化，大结节变平，软骨下骨硬化，关节盂可见骨赘形成。肩锁关节退变、肩锁关节骨刺；肩峰下骨刺、肩峰下钙化、肩峰凹形、钩型肩峰；肩袖撕裂关节病为非生理性的关节退变，患者年龄多数在50岁以上，由于长期的疼痛和关节失用，对患者的生活质量和心理有较大的影响，患者要求治疗的愿望比较迫切。在临床工作中，笔者发现，无论是保守治疗还是积极的手术治疗，疗效并不令人满意，对于治疗效果不佳的原因，主要原因有以下几个方面。

3.1 缺乏特征性诊断指标，导致诊断不明确

肩袖撕裂关节病常缺乏特征性的症状和体征，并且由于个体的差异，临床表现多样，影像学检查结果与临床表现不能很好地结合，造成诊断困难。由于合并有肩凝结的症状，常诊断为肩周炎，医者过分强调积极的锻炼，或期待自愈；合并颈肩疼痛，误诊为颈椎病，造成病程延长，退变加重。另外，医者对肩袖断裂后的病理变化认识不足，治疗不正规、不系统。导致关节退变发展到不可逆转和无法治疗的程度。值得注意的是，部分患者在损伤早期表现为不完全肩袖损伤的表现，但最后却出现完全性肩袖断裂的表现，且最终发展为肩袖撕裂关节病。另外，肩袖撕裂关节病的辅助检查的阳性诊断率低也是一个重要的原因。以最常用的肩关节造影检查为例，与新鲜断裂不同，陈旧性断裂因断口由修复的纤维组织膜覆盖，即使是全层断裂，造影剂的外漏不明显，容易疏忽遗漏[3]。MRI等检查对新鲜肩袖损伤有较大的诊断价值，但对陈旧性的肩袖损伤，往往与缺乏特征性诊断指标，诊断者对该病的认识不足，多样的影像学表现，诊断不明确，不能采取积极的早期、个体化的治疗有关，是临床效果不好的重要原因。

3.2 肩袖关节病的特殊病理过程

肩袖完全撕裂的病理生理变化涉及到两个方面，一为肩袖本身的病理变化，二为关节的继发改变。一般认为，肩袖断裂是在退变的基础上发生的。黄公怡[4]认为，随着年龄增长，肩袖组织的变性或因累计性损伤，肌腱变脆，失去弹性和伸展性，以至在轻微的外力作用下即可造成肩袖挫伤或完全性肌腱断裂。肩袖是稳定肩关节的重要动力性结构。肩袖完全撕裂后，肱盂关节失去了最关键的稳定结构，不但破坏了肩关节的力偶平衡，更重要的是使肩关节在非正常的应力下的关节不稳，造成关节的过度磨损，再加上关节液内漏和关节内的异常压力，关节软骨失去滑液的营养；疼痛导致的被动的长期制动导致关节软骨的氨基糖苷变性，使关节软骨细胞发生变性坏死，软骨细胞脱落，这种变化，许多学者通过动物实验得到证实[5]。造成关节的继发性病变。病理表现为肱骨头和肩盂直接接触面软骨剥脱，软骨下骨硬化，非接触面关节面软骨萎缩及关节内游离体形成，不稳定的关节可造成力偶失衡，造成异常的撞击，加重损伤并造成疼痛，使病损肩关节在退变-肩袖断裂-退变这种恶性循环中进行性加重，导致关节病进行性发展。Neer于1983年将这种变化称为肩袖关节病。笔者在手术治疗的病例中，观察到肩袖撕裂关节病裂口发生明显的挛缩，冈上肌腱回缩、粘连，滑囊的瘢痕化，造成完全恢复肩袖的完整和张力非常困难，同样，长期疼痛导致的被动制动可造成关节囊粘连，肌肉萎缩，从而导致稳定关节的关键肌肌力下降，不能有效稳定肩关节。肩袖断裂本身可能是肩关节退变的结果，在关节退变的基础上，发生肩袖断裂，反过来又促进肩关节的退变。手术治疗后虽然在理论上恢复了肩袖的完整性。但往往由于关节不可逆转的退变过程以及广泛的关节周围结构粘连，患者往往仅仅部分恢复了关节功能，虽然通过后期的功能练习，可以有部分的改善，但关节的退变却往往不能得到有效的治疗。保守治疗在缓解疼痛方面效果较为明显，但功能无明显改进，尤其需要固定制动或积极功能锻炼，往往加速关节的退变，导致病情加重，满意率极低。因此疗效并不能令人满意。

3.3 肩袖撕裂关节病治疗难度较大和疗效的不确定性

本组资料显示，年龄、致伤原因、撕裂部位、病程长短、撕裂范围、肌力等多种因素影响本病的预后，笔者发现，对于体质较差、疼痛耐受较低、年龄较大、肩袖自发性断裂的患者，手术治疗效果往往较差。肩袖撕裂本身是劳损、退变、血管因素、发育异常等多种因素导致的，症状和体征多样，对于肩袖撕裂关节病，目前尚没有固定和成熟的诊疗方案；肩袖撕裂关节病，由于肌腱的回缩、粘连，滑囊的瘢痕化及关节间隙变窄，关节镜下手术要求高，修复困难，往往不适合采用关节镜检查，多用开放手术修复。但开放手术不可避免的术后关节内渗出和粘连，往往对疗效产生负面的影响。另外，术后修复重建的腱-骨愈合时间需要6～8周[6]，为避免损伤已修补的肩袖，制动是必须的，制动带来的关节退变是难以避免的。保守治疗常常陷于制动和功能锻炼均可加速关节退变两难的境地。因此，肩袖撕裂关节病的治疗方案、手术方式、制动、医患配合程度、患者的期望值均可影响对疗效的评价。对于肩袖撕裂关节病的治疗，要求有个体化的治疗方案。造成了肩袖撕裂关节病治疗难度较大和疗效的不确定性。

对于完全性肩袖损伤的治疗，有两种不同的观点：保守治疗和手术治疗。张庆祥等[7]的文献研究也支持早期、积极的手术治疗。通过临床观察，早期手术治疗肩袖完全撕裂可以取得满意的疗效，文献也支持此点。笔者认为，对于临床治疗肩袖完全撕裂的时机，应当是在诊断明确后3周之内，这时断裂的旋袖边缘已经有瘢痕形成，有利于肌腱的修复。同时由于关节尚未发生退变，手术治疗在恢复了肩袖的完整性同时恢复了关节的稳定性。中断了肩袖关节病的病理过程。手术治疗完全性肩袖损伤的时机并不能禁锢于伤后3个月的绝对期限，虽然部分患者可能发展为无痛性肩袖损伤，但相对于后期近乎致残的结果，扩大手术适应证是值得的。对于肩袖损伤的治疗，除了恢复肩袖的完整性外，防止关节继发性的退变是更为重要的目的。早期的功能锻炼，必须在肩袖得到一定的恢复后才能进行，防止关节进行性的退变。

总之，肩袖损伤关节病是肩袖完全损伤后的最终的病理结果，无论是手术治疗还是保守治疗，效果均不甚令人满意，因此对于肩袖完全损伤，应当尽早正规治疗，避免形成肩袖损伤关节病。同样对肩袖损伤关节病的治疗提出了更高的要求。

[1]刘玉杰,卢世壁.肩袖损伤的诊断和治疗[J].中华创伤杂志,1998,14(5): 340-342.

[2]Neer CS,Craig EV,Fukuda H.Cuff-tear arthopathy[J].J Bone Jiont Surg,1983,65(9):1232-1244.

[3]赵云鹤,卢克己,邓晓明.改良麦氏修补法治疗肩袖全程断裂的远期疗效分析[J].吉林医学,1997,18(2): 89-90.

[4]黄公怡.肩袖损伤[J].中华骨科杂志,1993,13(3): 242.

[5]Troyer H.The effect of short-term tmmobihization on the rabbit knee joint cartilage.A histochemical study[J].Clin Orthop Relat Res,1975(107): 249-257.

[6]Gartsman GM.Arthroscopic rotator cuff repair[J].Clin Orthop Relat Res,2001(390):95-106.

[7]张庆祥,孙传友,张平等.肩袖撕裂关节病29例疗效评价[J].中华现代外科学杂志,2005,2(21): 1974-1975.