48例糖尿病患者的社区慢病随访体会

何 东

吉林市长春路街社区卫生服务中心（132021）

糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用而导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病（病因），是一种胰岛素相对或绝对不足、胰升糖素不适当地分泌过多造成的双激素病（病机），患者常有血糖、血脂、蛋白质以及水、盐、酸碱代谢的全面紊乱（病理生理），临床上可出现因高血糖和糖尿病所导致的“三多一少”及急、慢性并发症的表现，糖尿病控制不佳者可造成残废或者危及生命[1]。目前，不断增多的糖尿病患者，日趋严重的并发症，严重威胁着人们的健康。吉林市长春路街社区采取定期筛查、持续性的专业指导及卫生宣教，有效控制了糖尿病患者的血糖及并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2009年12月在吉林市长春路街社区卫生服务站随访的2型糖尿病患者48例，男25例，女23例；年龄40～75岁，平均47.8岁，病程4～22年；均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。其中有并发症的患者3例。

1.2 饮食控制

饮食控制是糖尿病治疗的基础，是糖尿病任何阶段中预防和控制血糖必不可少的措施，根据患者的个体差异制订不同的饮食计划，做到营养平衡，粗细粮搭配，并合理控制总热量。加强家庭在饮食控制方面的支持，因多数家庭没有分餐，这就不利于患者的饮食控制。在社区干预中，指导家庭成员认识到糖尿病有明显的遗传倾向，要协助患者建立有规律的健康生活秩序，远离发病危险因素，养成良好的生活、饮食习惯。

1.3 运动疗法

糖尿病的发病与患者缺少运动、肥胖有关，运动能增强脂肪细胞中酶的活性，加速脂肪的分解，不但控制了肥胖，也使血脂有所降低。2型糖尿病患者采用运动疗法可改善患者胰岛素抵抗，促进葡萄糖利用，使血糖下降。向患者及家属宣传运动疗法的重要性，并付诸行动。运动疗法是一个长期的过程，应循序渐进，持之以恒。根据不同年龄、不同病情制订不同的运动方案，最好不要空腹运动，以免发生低血糖。目前，因患者没有认识到运动也是种治疗及运动疗法方面的健康教育不足，导致运动疗法尚未引起患者的足够重视。

1.4 药物治疗

指导社区患者主动、自觉地合理用药，而不是机械地遵医服药。指导患者对自己的行为做记录。对需要注射胰岛素的糖尿病患者，嘱其注意注射部位应交替使用，防止硬结及脂肪萎缩，剂量一定要准确，一旦发现低血糖，可口服糖水或静脉注射50%葡萄糖40mL。对口服降糖药的患者要严格掌握用药时间与进餐配合，了解药物不良反应的表现，出现异常及时去医院诊治。应用口服磺脲类或双胍类降糖药应注意低血糖、皮肤过敏、胃肠道、肝肾及造血系统损害的不良反应[2]。

1.5 健康教育

教育患者改善不健康的生活习惯，戒烟限洒，合理饮食，加强锻炼，防止肥胖。指导患者定时到医院复查：测血压、血糖、血脂、体质量，定时查眼底、心血管状态。指导患者测血糖、尿糖，了解控制良好的标准，如空腹＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10mmol/L；指导家属给予患者精神支持和生活照料，协助患者遵守饮食计划。教患者平时应注意足部护理，对任何轻微的皮肤损伤都要及时处理。观察有无“三多一少”加重；眼底改变；心血管病变，如心绞痛、心律失常、心力衰竭等；呼吸道、泌尿道感染，注意女性有无外阴皮肤痛痒；胃肠道不适症状，如恶心、呕吐及腹痛等；酮症酸中毒表现，如呼吸深快、酮臭味及腹水等；注意有无四肢疼痛、麻木、感觉过敏等周围神经炎的表现；有无肾功能减退的表现，如有无蛋白尿、水肿、高血压。使患者系统掌握了有关糖尿病的知识，减少因对糖尿病的无知而付出的代价，提高了生活质量，大大减少了并发症的发生.

1.6 心理指导

糖尿病病程长，治疗效果不明显，不易坚持用药，并且为终身性疾病的特点，患者经常感到紧张、焦虑、抑郁、绝望等，这些心理因素造成了许多心理障碍，这些心理因素可使病情加重，不利于糖尿病的控制。因此，我们对社区患者进行心理疏导，宣泄患者的不良情绪，保持积极、稳定、愉悦的心态。针对不同的患者采取不同的心里疏导，讲解有关糖尿病的知识，使患者了解疾病的过程，教育他们合理控制饮食、运动、药物治疗及良好心态的保持，完全可以控制血糖，预防并发症的发生。在目前社区医疗体系尚未健全的情况下，将患者组建一些小群体，共同抵御疾病，是一种最简便、最易见效的方式，能使患者之间互相鼓励、互相支持，对他们长期控制疾病很有益处。

1.7 定期监测血糖

加强糖尿病患者的定期检查和高危人群的筛查。有条件的患者，每周进行1次血糖和尿糖监测，病情稳定患者可1个月1次，掌握血糖变化情况及调整防治措施，并记录在案，指导患者维持正常血糖水平，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病都必须把血糖控制到正常水平，只有这样才能减缓糖尿病的发展，延迟并发症的发生。

2 讨 论

随着慢性非传染性疾病的危害日益严重，就许多慢性病而言，其健康危险因素是可以通过人们的自觉行动加以有效控制的。社区健康教育作为初级卫生保健“六位一体”工作中的重要内容之一，正是以健康为中心来提高社区居民健康卫生知识水平的。

2.1 健康教育是坚持治疗的根本，糖尿病患者因缺乏专业医护人员的监督和指导，在社区治疗时缺乏对疾病治疗和不良预后的认识，对疾病的治疗有较大的随意性，易受个人性格、生活习惯、生活环境及对疾病认知的影响，特别是第一次诊治的患者，连续的健康教育显得更为重要。社区医师教患者及其家人，正确认识疾病及治疗、药物不良反应，并发症的预防及处理、通过连续性学习，使正确的治疗方法及良好的健康的行为得到强化，获得最佳的治疗效果[3]。

2.2 社区随访是保证正确用药的手段

患者的遵医行为良好，才能使血糖保持长期稳定，并发症的发生得到延缓。由于并发症的出现比较缓慢，患者在短时间内体会不到疾病带来的严重后果，也容易使患者极易产生懈怠情绪。社区慢病随访可以随时提醒患者一定要遵从医嘱，才能达到长期控制疾病的目的。糖尿病患者需终身治疗，社区医师坚持定期的随访，指导患者及时正确有效用药，让患者参与到疾病的管理中，从而使患者的遵医率得到有效提高。定期随访也是使并发症得以早发现、早治疗的有效方法。糖尿病患者应在社区医师的正确指导下，根据患者的血糖控制情况，实施有效的治疗措施，并定期到社区卫生服务中心进行复诊，必要时转诊至专科医院，通过专科复诊查体可使并发症得以早期诊断和早期治疗，对治疗方案做及时有效的调整，使患者的生活质量和生存能力得到提高。

[1] 李金生.2型糖尿病血糖控制不良原因及对策探讨[J].中原医刊,2004,31(15):8-10.

[2] 张珺辉.2型糖尿病治疗目标与治疗新策略[J].中国全科医学,2006,9(4):265-266.

[3] 王敏,贾伟平.社区、医院一体化糖尿病管理新模式[J].糖尿病新世界,2009(11):18-19.