肺癌侵犯上腔静脉35例手术治疗探讨

刘书友

2005年6 月至2010年1月，胜利油田中心医院收治35例肺癌侵犯上腔静脉患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者35例，男24例，女11例，平均年龄54岁（31～67岁）。患者经CT、纤支镜等诊断为Ⅲ期肺癌，就诊前未接受任何治疗；CT均可见肿瘤或淋巴结压迫上腔静脉，经骨骼核素扫描、颅脑CT、胸、腹部CT或B超未见远处转移。均根据肿瘤及淋巴结外侵的情况能切除肿瘤及受累的组织、器官。

1.2 手术情况

手术行右肺上叶切除17例，全肺切除者20例；采用标准后外侧切口33例，胸骨正中切口2例；肿瘤或淋巴结侵犯上腔静脉范围较小，需完整的切除肿瘤，清扫完毕后直接缝合者7例，应用自体心包修补者8例，人造血管置换者20例。

1.3 上腔静脉压力测定及抗凝与人造血管

上腔静脉压力测定及抗凝：行上腔静脉置换者，术前经锁骨下静脉或颈外静脉置管测上腔静脉压。22例上腔静脉置换的患者中，仅于人造血管内局部用肝素水抗凝。人造血管：应用国产涤纶及带环PTFE人造血管，直径为15mm或17mm。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0版软件分析，不同情形阻断时间或上腔静脉压力的差异分析应用两独立样本非参数检验，阻断时间及上腔静脉压力测定的表达采用中位数表示，P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 上腔静脉阻断时间

上腔静脉部分切除修补者16例，其中阻断者12例，阻断时间为1176（4～16）min；上腔静脉置换者21例，其中上腔静脉阻断者16例，阻断时间为18.63（9～33）min；术中及术后发现有眼结膜水肿者阻断时间为24.83（17～35）min，无水肿者为15.67（8～19.4）min，二者有显着差异(P＜0.005)；最初3例采取先阻断、切除上腔静脉，再分别吻合远、近侧吻合口的手术方式，即行人造血管与上腔静脉端端吻合，上腔静脉阻断时间为3523（31～37）min；以后11例则采取先吻合好右心耳与人造血管一侧的吻合口，再阻断上腔静脉并切除受累的血管，结扎近心端之上腔静脉，并吻合人造血管与远心端的上腔静脉的手术方式，阻断时间为19.54（11～23）min，二者差异显着(P＜0.004)。

2.2 上腔静脉压力测定

经测定，术中及术后发现有眼结膜水肿者术中最高压力为54（48～58）cm水柱，无水肿者为43.55（39～47）cm水柱，二者有显着差异。经统计，术前压力为29.35（19～44）cm水柱，术中最高压力达44.79（38～55）cm水柱。

3 讨 论

2.1 关于手术适应证

①经术前检查包括头颅、骨ECT、胸腹部CT等证实无远处血道转移，肿瘤或局部淋巴结转移较局限，可经手术切除者。②年龄不作为筛选的决定因素[1]，但老年患者仍应慎重。③患者一般情况较好，各脏器功能基本正常，能耐受手术；④同时合并其他脏器的侵犯需要切除重建者，手术适应证应相对严格些[2]。⑤非小细胞肺癌。

3.2 关于手术方式

可采用上腔静脉修补、上腔静脉切除置换及上腔静脉壁部分切除直接缝合3种方式。应该遵循最大限度切除肿瘤、保存肺功能和降低手术风险这一基本原则[3]。对切除肿瘤侵及的上腔静脉如果直接缝合后管腔直径不小于原直径的1/2，可直接缝合，这是目前比较采用的手术方式，否则直接缝合后血管局部过于狭窄不利通血或易形成血栓，应用自体心包片修补较好，对切除较多的病例则考虑血管置换。

3.3 关于术中脑保护

①术前经颈静脉或锁骨下静脉置管，上腔静脉阻断后如果吻合时间较长（如超过50min）可经静脉置管放血然后回输下肢静脉。②缩短上腔静脉阻断时间，提高吻合技术，加快吻合速度。③如果上腔静脉回流无阻断，采取的原则是先实行右心房与无名血管插管转流[4]，使上腔血液回流不受影响，然后手术切除及吻合，做到手术从容，无需急迫。④控制性降低血压、冰帽降温。⑤术后为减轻脑水肿，快速给予速尿，加用甘露醇[5-7]。

3.4 关于术后并发症防治

术后吻合口出血及血管栓塞是术后两大并发症。术后吻合口出血的防治原则是：如果术后胸腔引流量较要求量多，考虑是吻合口出血时，应立即开胸探查，不易保守治疗，因为有害无益，一般直接缝合出血部位即可。发生血管栓塞的防治原则是：如果术后发生上腔静脉综合征的患者，即考虑为血管栓塞，应及时开胸再次切除人造血管、取出血栓再行吻合。

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