急性高容血液稀释复合腰硬联合麻醉在全髋关节置换术中应用的可行性

左明霞

近年来，为减少异体输血所导致的各种风险和并发症，多种血液保护技术应运而生，其中急性高容血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHHD）因具有相对禁忌证少、简单易行、费用低廉等特点被作为围手术期血液保护的有效方法之一推广使用，较急性等容量血液稀释更具临床优越性。低位腰麻阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维，产生血管扩张，连续硬外追加局麻药可弥补单纯腰麻组织平面不够阻滞时间不够得情况[1]。我们对全髋关节置换的患者用6%羟乙基淀粉(6%HES，200/0.50)，行术前AHHD，有效提高了患者对失血的耐受性，并减少了异体输血，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级全髋关节置换手术患者24例，男性11例，女性13例，年龄（50.2±6.4）岁，体质量（57.7±16.2）kg。术前心、肺、肝、肾功能检测均正常，生化和凝血功能均在正常范围。无贫血、心脏病、高血压等疾病。将患者随机分为两组，每组12例，A组为AHHD复合腰硬联合；B组为对照组，未行AHHD。

1.2 麻醉方法

两组患者均采用腰硬联合麻醉，术前30min肌内注射阿托品0.5mg、咪达唑仑8mg。麻醉前行右颈内静脉穿刺输液。选L2～3或L3～4穿刺，0.75%布比卡因12～15mg经腰麻针注入，续管，每隔1.5h经管追加0.375%布比卡因5～7mL。取平卧位，平面固定后摆手术体位。A组麻醉前由中心静脉50mL/min的速率输注预温至37℃的6%HES 15mL/kg。采用4-2-1法则补充基础生理需要量，按0.7～0.8mL/（kg·h）补充第三间隙损失量。基础生理需要量+禁食丧失量+第三间隙损失量及术中丢失量为术中输液量。通过测量吸引瓶内的血量估计术中出血量。当术中出血量＜20%的循环血量时，输血量由等量胶体液补充，当出血量＞20%的循环血量或血细胞比容＜25%时，酌情输注少量红细胞。术毕，可酌情用呋塞米5～10mg以减轻容量负荷。

1.3 观察指标

术中持续监测平均动脉压、心率、心电图、中心静脉压、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末CO2分压（PETCO2）。分别于AHHD前、术毕、术后第1和第7天测血细胞比容；分别于AHHD前、术后第1和第7天测定凝血酶原时间、部分凝血酶时间和纤维蛋白原浓度；分别于AHHD前后测定尿量。称重法测定纱布中的血量；记录术中失血量、输血量和术后24h引流量。

1.4 统计学分析

采用SAS软件对数据进行处理。计数资料采用t检验，率的比较采用χ2检验，组间术中失血量、输血量及术后24h引流量比较采用秩和检验，P＜0.05表示有显著性差异，有统计学意义。

2 结 果

两组患者术前一般情况如年龄、性别、体质量、术前血细胞比容及手术时间等差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。术中麻醉效果均满意。

两组患者术中出血量及尿量差异无显著性（P＞0.05）。B组术中输液量和麻黄素用量显著高于A组，术中及术后24h输血量也显著多于A组（P＜0.05）。

A组平均动脉压在诱导后、术中及术后维持较稳定，而B组在下降显著，两组比较差异有显著性（P＜0.05）；A组中心静脉压在稀释后升高且显著高于基础值及B组（P＜0.05），心率则显著减慢（P＜0.05），但均在正常范围内。

A组血细胞比容在稀释后及术中显著低于稀释前及B组（P＜0.05），但术后第1天和第7天两组间差异无显著性（P＞0.05）；两组凝血酶时间和部分凝血酶时间在稀释后及术后较稀释前有所延长，但差异无显著性（P＞0.05）；A组纤维蛋白原浓度在稀释后及术后较稀释前显著降低，且显著低于B组（P＜0.05），但在术后第1天基本恢复正常。

3 讨 论

在实施AHHD时，为减少高容量状态所致的不良血液动力学反应，有学者采用吸入麻醉药（异氟醚）或血管扩张剂（如硝酸甘油）等方法来增加血容量[2]。本研究采用了在腰硬联合麻醉下实施AHHD的方法来减少容量负荷的增加，6%HES作为一种较为理想的血浆扩张剂，可维持4～6h循环稳定效应，为快速输注大量胶体液扩容创造更为有利的条件，采用快速输注的方法既改善了腰硬联合麻醉时的血容量相对不足，又维持了循环的稳定。本研究A组和B组患者的中心静脉压在AHHD后明显升高（平均值为11.3和10.6cmH2O），但仍在正常范围，而平均动脉压和心率在AHHD前后均保持稳定。此外，选择腰硬联合麻醉，可在术后继续通过硬膜外给药实施术后镇痛，保持阻滞节段区的血管扩张，避免了术后麻醉作用的突然消失，从而机体可通过自身调节逐渐排除多余的水分，以减少术后机体高容量状态产生的不良影响。因此选择在腰硬联合麻醉下实施适当的AHHD，对无明显心肺疾患的患者而言，更可提高安全性。

临床研究证实，血细胞比容＞30%时行AHHD，可保证机体氧供需平衡，对内稳态无显著影响，也不影响血流动力学平衡。本组研究结果显示，AHHD稀释后血细胞比容降至（31.2±6.1）%，达到了轻至中度血液稀释的临床效果，但血细胞比容高于此低限值，不会引起组织器官缺氧。纤维蛋白原浓度术后很快恢复至正常，部分凝血酶时间、凝血酶时间等反映内源性及外源性凝血因子的指标在稀释前后无显著变化，6%HES在此剂量范围内凝血功能的影响甚微，不会增加术中出血[3]。

综上所述，如果患者外周循环阻力降低，血容量相对不足，在腰硬联合麻醉时，易出现血压剧烈波动，术前用6%HES进行AHHD，能够提高患者对失血的耐受程度，减少异体输血。但AHHD毕竟是一有悖于正常生理功能的技术方法，实施时应密切监测心、肺和凝血功能，合理控制输液速度和输液量，严防不良反应的发生。

[1] 徐启明,李文硕.临床麻醉学[M] .北京:人民卫生出版社,2004:136.

[2] 王婷 ,薛张刚,蒋豪.老年患者术中6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释的可行性[J] .中华麻醉学杂志,2003,23(5):260-263.

[3] 盛洪广,罗振中,周志东,等.急性高容量血液稀释对硬膜阻滞复合全麻手术病人血液动力学的影响[J] .中华麻醉学杂志,2005,21(7):430-432.