关节腔注射玻璃酸钠治疗髌股关节骨关节炎1180例临床观察

朱明生

膝关节退行性关节炎十分常见，好发于中老年人，尤其是中老年女性。临床发现髌股关节最易发生退变。各种治疗方法很多，临床表现为疼痛、晨僵和粘着感，其他症状如关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩以及骨刺等引起机械性闭锁，可发生功能障碍。治疗常用的为NSAIDs药物和激素类，大多只能短期缓解症状，不能阻止或延缓疾病的进展[1]，效果并不理想。近年来，以玻璃酸制剂为代表的氨基糖类黏弹性物质补充疗法，用以预防和治疗髌股关节骨关节炎的研究，为髌股关节骨关节炎治疗寻找到了新的途径[2]。

我院自2004年1月～2009年12月我院应用关节腔内注射玻璃酸钠治疗门诊和住院患者髌股关节骨关节炎1180例（1750侧膝），取得了满意的效果，现对其疗效进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004年1 月～2009年12月注射玻璃酸钠治疗的患者中随访资料完整的髌股关节骨关节炎患者1180例（1750侧膝），男467例，女713例；年龄最大64岁，最小23岁；左侧258例，右侧342例，双侧580例；病程最长22年，最短5个月。参照Legusue的OA严重性和活动性指数评估法，分为轻、中、重度三组。轻度组：活动时疼痛，无或有压痛，关节不肿或轻度肿胀，可步行和上下楼梯；中度组：休息和活动时均痛，有压痛，上下楼梯及下蹲站起时困难，关节肿胀；重度组：膝关节休息和活动时痛，屈伸困难，不能久站、行走和下蹲，上下楼困难，关节肿胀明显。轻度组717例941侧，中度组422例750侧，重度组41例59侧。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位或坐位，膝关节伸直，选用髌骨外上入路，严格消毒皮肤、遵循无菌操作，10#注射针向中、稍向下倾斜穿刺进入关节腔内，如有关节积液抽吸干净，然后注入施沛特注射液（山东正大福瑞达制药有限公司生产）1支（含玻璃酸钠20mg），拔针后，用创可贴敷盖。注射后嘱患者屈伸膝关节数次，使药物均匀散于关节软骨表面。每周注射一次，连续5次为一疗程。每年1～2疗程，连用2～3年。治疗前1周及治疗和观察期间患者均不使用消炎镇痛药及激素类药物。

2 结 果

本组病例按关节疼痛（休息痛及运动痛）、压痛，主观评价，功能4项指标[3]，治疗前后相比，随访6个月～5年，1750侧膝髌股关节骨关节炎中治疗效果，优（膝关节疼痛消失，活动自如）905侧；良（膝关节疼痛消失，活动轻度受限）428侧；可（膝关节疼痛，休息后缓解，关节活动轻度受限）309侧；差（膝关节疼痛和活动受限无改善或恶化）108侧；优良率76.2%，有效率93.8%。不同病情程度患者注射后疗效差别较大，轻、中度及年轻患者一般给药3次症状减轻，5次症状缓解，也就是说年龄越小，病情越轻，见效越早，疗效越好。

3 讨 论

髌股关节骨关节炎是由于关节软骨退变、关节外伤、软骨下骨质密度改变等一系列综合因素引起的关节疼痛和功能障碍。本病起病渐缓，最常见的症状为膝前疼痛、髌骨深面间歇性疼痛，任何活动均可诱发，但最常见于蹬楼梯或屈膝久坐之后，髌股关节负荷增加或产生较强压力的动作，如上下楼梯、下蹲或屈膝坐位时间过长均可产生。膝关节活动时有交锁或打软腿的感觉，下楼时疼痛和打软腿可能更加明显。体格检查常可发现髌骨研磨试验阳性，髌骨缘压痛；膝关节活动时可产生髌股关节磨擦音和疼痛。由于活动时不能用力，可出现股四头肌萎缩。一般早期X线片多无明显变化，晚期可见关节面骨质硬化或囊性变、骨赘形成。MRI对诊断髌股关节的软骨退变具有重要的意义。膝关节镜不仅能发现病变，还可明确病灶的范围和深度，并进行关节镜下的手术治疗。

本病治疗的目的是减轻疼痛，缓解症状，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能，以防残废。目前治疗髌股关节骨关节炎的药物大致可分为改善症状类和改善病情类。改善症状的药物，如非甾体类消炎镇痛药，治标不治本，一旦停药易复发。改善病情的药物，膝关节内注射皮质激素疗法，可以引起关节内软骨和半月板的破坏，阻碍软骨破损的修复，并能使关节炎的关节受到严重和永久性损害[4]；口服氨基葡萄糖类（如奥泰灵、维固力等），提供软骨基质成分；关节腔内注射玻璃酸钠对髌股关节骨关节炎的预防和治疗具有肯定的作用。

玻璃酸钠（又名透明质酸钠）为一种能水解玻璃酸的酶，为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用，可覆盖和保护关节软骨、改善关节挛缩、抑制软骨变性变化表面、改善病理性关节液、增加滴滑功能[5]。在髌股关节骨关节炎病例中，关节滑液中玻璃酸钠含量有降低趋向[6]，使润滑和抵抗机械力的功能障碍，使作用于关节软骨的应力增加，导致软骨细胞的损伤。关节内注射外源性玻璃酸钠可以直接提高玻璃酸钠含量。由于玻璃酸钠具有良好的生物相容性，无毒副作用，能在体内完全代谢，因此，定期关节内注射外源性玻璃酸钠，不仅可以提高关节内玻璃酸钠的绝对含量、发挥其在软骨基质代谢中的作用，而且可以模拟关节滑液的药理作用，从而保护关节软骨、减缓退变的发生、防止关节软骨的磨损、增大关节活动度[7]。玻璃酸钠还可以降低病变组织的通透性、减少渗出、消除肿胀、刺激自身组织产生透明质酸，并能抑制淋巴细胞和成纤维细胞的移动、减少炎性反应、参与软骨损伤的修复。外源性玻璃酸钠能覆盖和保护痛觉感受器，同时与某些疼痛介质结合缓解疼痛[8]。疾病早期关节内环境改变较小，补充玻璃酸钠可以保护并修复损伤软骨，减轻炎症反应而缓解症状、改善病情，但修复的软骨与正常软骨仍有差别，且玻璃酸钠也不能完全逆转软骨进一步损害，病情仍会缓慢发展。随着髌股关节软骨损伤的加重，关节液中炎性介质、基质降解酶等促进软骨降解的物质逐渐增加，玻璃酸钠的抗炎及软骨保护作用和修复软骨能力相对减弱，治疗效果会相应减低。临床通过1180例（1750侧膝）髌股关节骨关节炎病例关节腔内注射玻璃酸钠的疗效观察[9]，尚未发现毒副反应，使用安全，有效率为90%以上，优良率超过70%，且治疗越早，效果越好。

关节腔内注射玻璃酸钠应注意的事项[10-12]：①要严格无菌操作；②穿刺部位要准确，药液必须注入关节腔内，若注入滑膜组织内会引起局部强烈疼痛；③有关节积液时应先将积液抽出再注入药液，积液较多者，首次注射可以同时注入醋酸确炎舒松-A0.2mL；④很多医生注射此药前先作局部浸润麻醉，完全没有必要，只要定位准、进针迅速、快速推药，患者几乎没有什么感觉；⑤穿刺针要避免伤及关节软骨；⑥注射后嘱患者屈伸膝关节数次；⑦严格掌握适应证，该方法主要适用早、中期髌股关节骨关节炎，对膝关节已严重变形的晚期患者要慎用，对注射部位皮肤有炎症、合并血友病者禁用。

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