医源性胆总管下段损伤的诊治

孙春荣

苏州市立医院北区普外科（215000）

医源性胆总管损伤在各级医院屡有发生。胆总管下段损伤是其中较为严重的一种。处理不当将会带来严重的后果。苏州市立医院北区在1990至2005年间共发生胆总管下段损伤8例，现将结果及处理方式提出讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

苏州市立医院北区自1990至2005年行胆总管探察术的患者共986例，发生胆总管下段损伤8例，男2例，女6例。发生率为0.81%。

1.2 处理和结果

本组患者8例，早期3例，近期出现5例。早期3例，其中2例行胃改道及十二指肠造瘘、胆总管引流及后腹膜引流痊愈。1例术后发现死亡。近期5例术中均用胆道镜检查，发现胆总管下段狭窄，取石困难，再用探子探查致胆总管下段损伤，游离翻转十二指肠及胰头，胆总管内放置金属探子，找到破口，直视下修补，常规引流，术后均正常出院。

2 讨 论

医源性胆管损伤是肝胆外科永久的议题，为防治医源性胆管损伤，不少专家做了大量的工作。医源性胆管损伤可发生于肝内外胆管的各段，临床上大多数因胆囊切除发生在肝总管及胆总管上段，胆总管探查致胆总管下段损伤，发生率较低。一般认为开放手术为0.2%～0.25%，腹腔镜下胆囊切除术为1.4%。Rossi估计医源性胆道损伤率可达3%，近年医源性胆道损伤有上升趋势。上海瑞金医院胆道再次手术率为2.06%，而近期再次手术多为胆道损伤。胡志强等报道约0.88%，其发生率统计意义不大。

2.1 胆总管下段周围的解剖

胆总管下段包括胰腺段和十二指肠壁内段，多数胰腺胆管下部在未进入十二指肠前，与十二指肠的内侧壁紧密靠近平行走行一段0.8～2.2cm，其中间无胰腺组织分隔，仅少许结缔组织相连。当胆总管向下斜行穿经十二指肠壁1.5～2.0cm，与胰管汇合，形成胆总管壶腹，向十二指肠内突出，形成十二指肠的乳头[1]。从解剖上来说，胆总管与十二指肠之间有一个角度，约137°。

2.2 胆总管探查致胆总管下段损伤的原因

在胆道外科手术中，常用金属探子探查胆总管壶腹部，以证实胆总管下段是否通畅，在传统的方法中，往往用大小不等的胆道探条，由小到大依次探查扩张胆总管壶腹部。在探查中为何会发生损伤呢？其原因可能为：①患者肥胖与麻醉不满意。②病理状态下，胆总管下段狭窄或闭塞变形。③胆总管壁炎症水肿，壁脆。④金属探子太硬，使用时用力不当，行走方向不正确，操作粗暴，强硬用金属探子扩张胆总管壶腹部。⑤无胆道镜[2]。

2.3 胆总管下段损伤的诊断

胆总管探查致胆总管下段损伤术中和术后的临床表现不同，诊断手段也不一致。

术中诊断主要有：①胆总管下段注水试验阳性。②胆道扩张器头位于胆管组织外。③纤维胆道镜见胆总管下段破口[3]。

术后诊断的依据有：①持续性的右上腹痛。②腹腔引流管出现胆汁和十二指肠液。③T管对比剂外溢。④美兰试验：口服或T管内注入美兰，腹腔引流管出现蓝色液体。⑤CT示：十二指肠周围积液或胰腺炎症改变。

2.4 胆总管探查如何避免医源性的损伤

在胆总管下段探查取石时应常规首先切开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠降段和胰头，可用双手合诊触壶腹部，把结石往上挤。当用探子探查胆总管下段时，用手辅可避免胆道探子走错方向，防止意外损伤，即所谓的Kocher手法。避免反复多次使用胆道探子探查或扩张胆总管下段。用导尿管探查胆总管下段是一种好方法，导尿管弹性好，不会造成损伤，当导尿管通过十二指肠乳头，注水无返流，说明下段通畅[4]。

2.5 胆总管下段损伤的处理

术中发现是尤为重要的，一旦发现既往我们也做过胃改道十二指肠造瘘，T管引流及后腹膜引流，患者痊愈。也有人报道做胰十二指肠切除，但创伤大。近期我们5例术中发现后均沿十二指肠作Kocher切口，翻转十二指肠及胰头，从胆总管内置入金属探条，找到破口，直视下修补并常规引流，患者均痊愈出院。

综上所述，在实行胆总管探查时应十分小心，尽量避免使用金属探条探查胆总管下段，用导尿管或胆道镜既安全又确切。一旦发生，术中诊断非常重要。根据我们的经验，下段损伤处直接修补，常规引流，效果十分满意。本组5例患者随访2.5年，无任何并发症。

[1] 赵玉元.术中胆道损伤 143例的原因及处理[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(6):378.

[2] 黄志强.胆管损伤:肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志,2001,16(6):371.

[3] 吴金术.临床胆石病学[M].长沙:湖南科技出版社,1998:434-610.

[4] 胡红强.胆总管下端医源性损伤的诊治体会[J].中华肝胆外科杂志,2000,12(4):210.